Немедленная имплантация в лунки удалённых зубов (обобщение 10-летнего клинического опыта 2325 имплантаций)

Стоматологический журнал, 2006, №2, стр. 108-119.

Одними из первых о положительных результатах немедленной имплантации в лунки удалённых зубов сообщили в 1976 году Schulte W., и Heimke A., которые применили для этих целей популярные в те годы имплантаты «Tubinger» из алюмооксидной керамики.

В 1989 г. на согласительной конференции Германского Общества Дентальной Медицины (GSDM) в Майнце, были предприняты попытки создания хирургических протоколов и рекомендаций для врачей Германии по немедленной имплантации. В частности, в итоговых протоколах было записано, что немедленная имплантация показана при удалении однокорневых зубов. Противопоказанием для немедленной имплантации являются периапикальные воспалительные процессы и дефекты одной из стенок альвеолы более 1/3 их высоты, а также маргинальный периодонтит (пародонтит).

С тех пор прошло достаточно много времени. Возможность немедленной имплантации активно продолжает обсуждаться в специальной литературе и представления о подходах, показаниях и противопоказаниях к имплантации в лунки удалённых зубов претерпели существенные изменения.

В частности было установлено, что динамика репаративной регенерации костной ткани вокруг имплантатов, установленных в лунки зубов не имеет принципиальных отличий по сравнению с регенерацией кости при отсроченной, через 3 и более месяцев после удаления зуба, имплантации.

Таблица 1. Динамика регенерации кости при стандартной и немедленной имплантации (по данным A. Marcaccini с соавт., 2003 г.)

 

Объём восстановленной костной ткани в зоне имплантации

Через 3 дня

Через 1 месяц

Через 2 месяца

Через 3 месяца

Отсроченная имплантация

14,0%

35,2%

32,3%

45,8 – 66,0%

Немедленная имплантация

9,0%

29,0%

21,6

52-62,4%

На основании клинических исследований было проведено медико-биологическое обоснование немедленной имплантации, преимуществами которой в настоящее время считаются:

- сохранение объёма и архитектоники кости в зоне удалённых зубов. При немедленной имплантации сохраняется около 60-90% объёма костной ткани альвеолярного отростка. В то время как без имплантации, после удаления зуба, вследствие резорбции и атрофии костной ткани через 6-12 месяцев высота альвеолярного отростка снижается на 3-7 мм и остаётся примерно 40-50% от прежнего её объёма;

- существенное, как минимум на 3-6 месяцев, сокращение срока лечения;

- сохранение контура альвеолярного отростка и создание предпосылок для достижения косметического результата лечения;

- сведение к минимуму количества операций и, как следствие, минимизация как травматического воздействия на ткани, так и негативного психологического фона для пациента.

Многие из опубликованных работ демонстрируют высокую эффективность немедленной имплантации. Другие, напротив, - считают, что при установке имплантатов в лунки удалённых зубов увеличивается риск инфицирования послеоперационной раны, предупреждают о более высоких процентах неудач (до 40%) и рекомендуют воздержаться от немедленной имплантации.

Таблица 2. Результат немедленной имплантации по данным ряда работ за последние 15 лет

Источник

Глубина наблюдений

( годы )

Кол-во имплантаций

Вспомогательные материалы

Уровень успеха имплантации

( % )

Ashman A. // J. Oral Implantol.- 1990.-v.16.- pp. 28-38

2

22

HA*

94

Parel S., Triplett R. // Int J Oral Maxillofac Implants.- 1990.- v.5.- pp. 337-345.

3

63

-

100

Krump J.L, Barnett B.G.// Int J Oral Maxillofac Implants.- 1991.- V.6.- p. 19-23.

5

154

 

92,7

Tolman D., Keller E. // Int J Oral Maxillofac Implants.- 1991.- V.6.- p. 24-28.

1-6

303

-

99

Krauser J. et al // Pract Periodontics Aesthetic Dent.- 1991.- v.3.- pp. 33-40

5

1

HA, коллагеновая мембрана

100

Yukna R. // J Periodontol.- 1991.- v.62.- 468-472

1-2

14

Трикальций фосфат

100

Block M., Kent j. // J Oral Maxillofac Surg.- 1991.- v.49.- pp.1269-1276

4

62

HA, DFDBA**

100

Sevor J., Meffert R.// Pract Periodontics Aesthetic Dent.- 1992.- v.4.- pp. 35-41

1

2

Коллагеновая мембрана

100

Werbitt M., Goldberg P. // Int J Periodontics Restorative Dent.- 1992.- v.12.- pp.207-217

До 1

6

Gore-Tex***

100

Becker W. et al. // Int J Oral Maxillofac Implants.- 1994.- V.9.- p. 389-396

1

54

Аутокость

100

Gher M. et al.// J. Periodontol.- 1994.- v.65.- pp.881-891

0,5

43

Gore-Tex

100

Lang N. et al.// Clin Oral Implants Res.- 1994.- v.5.- pp.154-163

2,5

21

Gore-Tex

100

Simion M. et al.// Int J Periodontics Restorative Dent.- 1994.- v.14.- pp.167-180

1

10

Gore-Tex

100

Augthun M. et al.// Int J Oral Maxillofac Implants.- 1995.- V.10.- p. 421-428

0,5

10

Gore-Tex

80

Bragger U. et al.// Clin Oral Implants Res.- 1996- v.7- pp. 268-276

1

48

Gore-Tex

100

Rosenquist B., Grenthe D. // Int J Oral Maxillofac Implants.- 1997.- V.12.- p. 205-209

1-5

109

 

92-93,6

Locante W. // Implant dent.- 2001.- v.10.- p. 254-257

-

55

 

98

Fugazzotto P. // Implant Dent.- 2002, v.11.- p/79-81

7

162

 

99,4

Prosper L. et al // Int J Oral Maxillofac Implants.- 2003.- V.18.- p. 856-863

4

111

HA, коллагеновая мембрана

97,3

Wagenberg W., Froum S. // Int J Oral Maxillofac Implants.- 2006.- V.21.- p. 71-79

16

1925

DFDBA, Ethicon (мембрана из викрила)

96

* - гидроксиапатит

** - деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат

*** - нерезорбируемая мембрана из политетрафторэтилена

Спорным до сих пор остаётся вопрос о возможности немедленной имплантации при удалении зубов с хроническими воспалительными процессами в области верхушек корней зубов и при пародонтите. Некоторые авторы считают, что одним из условий для немедленной имплантации является отсутствие очагов хронического воспаления в области верхушек корней зубов, поэтому при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите следует воздержаться от немедленной имплантации. Другие авторы полагают, что в таких случаях достаточно провести тщательный кюретаж лунки и провести операцию на фоне антибиотикотерапии.

Ещё один спорный вопрос – это сроки функциональной нагрузки на установленные в лунки зубов имплантаты. Одни специалисты считают, что необходимо придерживаться двухэтапной методики имплантации и отсроченной на 3-6 месяцев функциональной нагрузки. Другие считают возможным включение в протезную конструкцию имплантатов через 10-14 дней или сразу в день операции.

И ещё один спорный вопрос – сколько зубов одновременно можно удалить и какое количество имплантатов при этом можно установить? Среди стоматологов бытует мнение, которое высказывается обычно в устной форме, что можно удалить одновременно не более 2-3 зубов и установить такое же количество имплантатов в их лунки. В то же время опубликованы клинические наблюдения, свидетельствующие о достижении положительных результатов после удаления 6 и более зубов и немедленной имплантации 10 и даже 18 имплантатов.

Предметом дискуссии также могут являться: возможность немедленной имплантации в области многокорневых зубов, при различных дефектах стенок лунок удалённых зубов, а также некоторые методические приёмы, например, глубина погружения имплантатов относительно краёв лунок зубов, эффективность и целесообразность обязательного использования барьерных мембран, некоторых остеопластических материалов и т.д.

Весьма интересна «динамика эффективности» немедленной имплантации при сравнении опубликованных работ последнего десятилетия XX века и первой пятилетки XXI века. В 90-е годы было опубликовано более 30 статей с декларацией 100-процентного результата немедленной имплантации, который был получен благодаря использованию барьерных мембран. С началом нового века результаты немедленной имплантации (даже если применялись барьерные мембраны) почему-то стали хуже на 1-9%.

Таким образом, несмотря на опубликованные многочисленные продолжительные и масштабные клинические наблюдения применения немедленной имплантации остаётся целый ряд спорных вопросов, однозначные ответы на которые можно получить только на основе собственного клинического опыта.

Материал и методы.

Материалом для данной работы послужили клинические наблюдения за 465 пациентами, которым в период с 1995 по 2005 была произведена немедленная имплантация. Всего этим пациентам было установлено 2325 винтовых имплантатов системы «Radix». В подавляющем большинстве случаев (2297) использовались двухэтапные имплантаты серии Radix-IIS диаметром 3,5; 4,0; 4,5 и 5,0 мм. Реже использовались одноэтапные имплантаты серии Radix-DM (25 имплантаций) и Radix-Combi (3 имплантации). Использовали 1097 импланатов с гладкой поверхностью внутрикостной части и 1228 имплантатов с микротекстурированной (шероховатой) поверхностью (имплантаты Radix с маркировкой «MTS»).

Для оценки результатов применялись общепринятые клинические методы наблюдения и рентгенологический контроль перед II этапом имплантации, через 1, 3,5 и более лет после протезирования.

Методики операций

При проведении немедленной имплантации применялись несколько методик операций:

1. «Закрытая» методика, т.е. удаление зуба и имплантация производились без отслойки слизисто-надкостничных лоскутов (рис.1). Отслойку мягких тканей производили только на уровне зубодесневой связки. После удаления зуба производилось поэтапное препарирование костного ложа для имплантата. После установки внутрикостного элемента имплантата, который погружали глубже краёв лунки на 1-1,5 мм, осуществляли гемостаз и ушивание мягких тканей. Данную методику применяли в тех случаях, когда были условия для атравматичного удаления зуба и риск наложения щипцов на края альвеолы, и её повреждения был минимален.

2. «Открытая» методика. При данной методике, перед удалением зуба производилось рассечение тканей и отслойка слизисто-надкостничных лоскутов для визуального уточнения анатомо-топографической ситуации (рис.2). Удаление зуба или его корня после этого производилось при помощи щипцов или путём распиливания корней на фрагменты фрезой Линденмана для обеспечения атравматичности удаления корня. Затем производились ревизия лунки, кюретаж при необходимости, препарирование костного и установка внутрикостного элемента. После мобилизации краёв слизисто-надкостничных лоскутов лунку ушивали наглухо, либо, при установке формирователя десневой манжетки, производили адаптацию лоскутов и их фиксацию швами.

В большинстве случаев при «открытой» методике проводили реконструкцию зоны альвеолярного края или стенок альвеол, при их дефектах, с помощью методов направленной регенерации кости, используя остеопластические материалы и барьерные мембраны, и методов тканевой инженерии с использованием остеокондуктивных и индуктивных материалов.

Методики протезирования и сроки функциональной нагрузки.

В большинстве случаев применялась двухэтапная методика имплантации. Второй этап и протезирование обычно проводились через 2-4 месяца после установки имплантатов. Однако у 49 пациентов была применена одноэтапная методика имплантации и непосредственная функциональная нагрузка. Как правило, это были случаи (20 пациентов), когда имплантаты включались в функциональную нагрузку через 5-7 дней после операции для временного протезирования. С этой целью использовались как одноэтапные имплантаты серии Radix-DM, так и двухэтапные имплантаты Radix-IIS. Всего под непосредственную нагрузку для временного протезирования было задействовано 25 имплантатов Radix-DM и 39 имплантатов Radix-IIS.

Результаты.

У 447 (96,1%) пациентов лечение было завершено в соответствии с предоперационным планом лечения. У 15 (3,3%) пациентов, из-за отсутствия интеграции одного или нескольких имплантатов на хирургическом этапе лечения, был частично изменён план ортопедического лечения, либо потребовалось, и было произведено дополнительное хирургическое лечение (реимплантация). У 3 пациентов (0,6%) план лечения был изменён принципиально, т.к. имплантация успеха не имела.

Из 2325 установленных в лунки удалённых зубов имплантатов, был удалён по причине воспалительных осложнений 31 (1,3%) имплантат, из-за отсутствия интеграции к моменту проведения 2 этапа имплантации ещё 22 (0,9%) имплантата. Таким образом, неудачи немедленной имплантации составили 2,3%. В месте этих 53 удалённых имплантатов, в 5 случаях из-за отказа пациентов от повторной операции имплантация не проводилась, в остальных 48 случаях была произведена реимплантация, обычно спустя 3-4 недели после удаления имплантатов. В 46 из этих 48 случаев реимплантация была успешной.

1135 имплантатов было установлено в лунки зубов, удалённых по поводу пародонтита. Неудачной имплантация при этом была только в 5 случаях (0,4%). Остальные 1190 имплантатов были установлены в лунки зубов, удалённых по поводу периодонтита. Процент неудач при этом составил 4% (было удалено 48 имплантатов). В 697 случаях имел место гранулирующий или гранулематозный периодонтит. При этом «не дожили» до протезирования 43 (6%) имплантата.

В лунки удалённых однокорневых зубов было установлено 1434 имплантата. Неудачной имплантация была в 12 (0,8%) случаях. Остальные 891 имплантат были установлены в лунки моляров нижней и верхней челюстей. После этого был удалён имплантат.

«Выживаемость» имплантатов, подвергнутых непосредственной функциональной нагрузке сразу после операции, составила 84% для имплантатов Radix-DM (4 из 25 имплантата были удалены из-за их подвижности к моменту постоянного протезирования) и 87% для имплантатов Radix-IIS (5 из 39 установленных в лунки зубов было удалено через 2-3 месяца после фиксации временных протезов). Оставшиеся без признаков дезинтеграции эти имплантаты были включены в постоянные протезные конструкции.

Из 2325 имплантатов, установленных в лунки удалённых зубов 1097 имплантатов имели гладкую, а 1228 шероховатую поверхность внутрикостной части (MTS). Уровень «выживаемости» имплантатов с гладкой поверхностью составил 96,7% (из1097 имплантатов на хирургическом этапе лечения было удалено 36). Аналогичный показатель для имплантатов с MTS – маркировкой составил 98,6% (был удалёно 17 таких имплантатов).

Обсуждение результатов.

Успех немедленной имплантации составил 96,1 - 97,8%, что вполне соответствует совокупному успеху имплантации при стандартных ситуациях, который находится в пределах 96-98%.

Немедленная имплантация при пародонтите

Интересно, что эффективность немедленной имплантации оказалась выше при удалении зубов по поводу пародонтита (99,6%), чем при удалении зубов с заболеваниями периодонта (96%). Такой результат можно объяснить анатомо-топографическими условиями. Лунка удалённого по поводу пародонтита зуба неглубокая, как правило, имеет конфигурацию сходную с конфигурацией внутрикостного элемента имплантата. После препарирования костного ложа достигается полная конгруэнтность ложа имплантата и его внутрикостного элемента, т.е. ситуация сходная со стандартной методикой имплантации. Кроме того, послу удаления таких зубов имеется либо избыток, либо достаточный массив мягких тканей для адекватного закрытия раны.

Множественная немедленная имплантация

У 28 пациентов было произведено множественное удаление зубов (более 8) и одномоментная установка 10 и более имплантатов (рис.6). Установка имплантатов в лунки удалённых зубов проводилась в этих случаях с реконструкцией операционных зон при помощи обогащённой тромбоцитами и фибрином плазмы крови, аутокости (костной стружки) и деминерализованных костных аллотрансплантатов. В 7 случаях одновременно проводилась операция синус-лифтинг. У 27 пациентов был достигнут искомый результат лечения. «Выживаемость» имплантатов на хирургическом этапе у этих пациентов составила 98% (из 368 имплантатов было удалено 7). На основании этих результатов можно утверждать, что современные методы тканевой инженерии являются эффективным подходом в решении задач имплантологии. Множественная немедленная имплантация может рассматриваться как один из достаточно эффективных подходов, позволяющих реализовать один из принципов современной хирургии – сделать всё сразу и свести к минимуму количество операций. Однако данный подход не может служить обязательной рекомендацией, руководством к действию, т.к. требует не только опыта и «скоростной» операционной техники, но и физической и психологической подготовки, как от хирурга, так и от пациента.

Немедленная имплантация при периодонтитах и дефектах окружающей кости

Уровень «выживаемости» имплантатов, установленных в лунки зубов, удалённых по поводу хронических гранулирующих и гранулематозных периодонтитов, а также в случаях, когда имели место значительные дефекты одной - двух стенок лунок, например, после травмы или удаления ретинированных зубов, составил 94 – 99%. Уровень осложнений при этом составил соответственно 1-6%. Вместе с тем, уровень успеха в этой группе в отдалённые сроки, через 5 и более лет после имплантации, составил около 95%, что соответствует уровню успеха немедленной имплантации при пародонтите и аналогичен результатам отсроченной имплантации, опубликованным в литературе.

В данной группе исследования одновременно с имплантацией производилась реконструкция дефектов стенок альвеол при помощи различных остеокондуктивных и остеоиндуктивных препаратов. В результате анализа полученных результатов были выявлены следующие закономерности:

1. Использование гидроксиапатита, равно как и других «сыпучих» гранулированных материалов (ситалла и три – кальций - фосфата) не дают искомого результата реконструкции дефектов стенок альвеол и создания адекватного рельефа альвеолярного отростка.

2. Использование вышеназванных гранулированных материалов в сочетании с барьерными мембранами также малоэффективно для реконструкции дефектов в зоне немедленной имплантации, с точки зрения сохранения рельефа альвеолярного отростка.

3. Использование обогащённой тромбоцитами плазмы крови в сочетании с препаратами на основе деминерализованного коллагена, а также метаболически активных кальций – фосфатных соединений (сульфат кальция, b- три кальций фосфат) обеспечивает адекватную регенерацию дефектов лунок и сохранение объёма окружающих тканей.

Немедленная имплантация в области моляров

Сравнительный анализ результатов немедленной имплантации в области одно- и многокорневых зубов показал, что существенных различий «выживаемости» имплантатов в этих группах наблюдений нет. За исключением немедленной имплантации в области моляров верхней челюсти. Кроме того, при установке имплантатов в области моляров верхней челюсти практически всегда приходится решать проблему неудачного позиционирования имплантатов, что создаёт существенные проблемы при протезировании.

Функциональная нагрузка

Двухэтапная методика имплантации при установке имплантатов непосредственно в лунки удалённых зубов применяется и рекомендована большинством специалистов, занимающихся данной проблемой. Следует согласиться, что двухэтапная методика с отсроченной (через 2 и более месяцев после имплантации) функциональной нагрузкой может считаться стандартным и наиболее эффективным подходом при немедленной имплантации. Как один из вариантов такого стандартного подхода может рассматриваться и одноэтапная методика, когда при установке внутрикостного элемента устанавливается и формирователь десневой манжетки. Данный подход оправдан в эстетически важной зоне, т.е. в области фронтальной группы зубов. Однако при установке имплантатов в зоне моляров, где почти всегда имеет место несоответствие размеров и формы лунок и имплантатов и проводится реконструкция костной ткани, применение двухэтапной методики имплантации является необходимым условием для достижения результата лечения.

Непосредственная функциональная нагрузка (через 7-10 дней после имплантации) на установленные в лунки удалённых зубов имплантаты может применяться в тех случаях, когда для этих целей устанавливаются дополнительные имплантаты для временного протезирования.

Заключение

Основываясь на данные литературы и проведенный ретроспективный клинический анализ 2325 имплантаций можно констатировать следующее:

1. При установке имплантатов непосредственно в лунки удалённых зубов вполне реально достичь искомого результата импланатации у 96% пациентов, отдалённые результаты через 5 и более лет при этом составляют 95%.

2. Уровень «выживаемости» установленных в лунки зубов имплантатов составляет 97%.

3. Наиболее низкий уровень «выживаемости» имплантатов (94%) наблюдается при немедленной имплантации в лунки корней многокорневых зубов удаляемых по поводу гранулематозного и гранулирующего периодонтита.

4. Заболевания пародонта не могут считаться противопоказанием к немедленной имплантации. Уровень выживаемости имплантатов в данной клинической ситуации составляет 99,6%, а в отдалённые после имплантации сроки – более 95%.

5. Имплантаты с шероховатой (микротекстурированной) поверхностью имеют более высокий уровень «выживаемости», по сравнению с имплантатами, имеющими гладкую поверхность внутрикостной части.

6. Каких-либо медицинских ограничений по количеству удаляемых зубов и одномоментно устанавливаемых в их лунки имплантатов в настоящее время не установлено.

7. Самым проблемным регионом для немедленной имплантации является область моляров верхней челюсти, как с точки зрения результатов, так и с точки зрения неудачного позиционирования имплантатов и рационального протезирования.

8. Современные методы тканевой инженерии позволяют производить немедленную имплантацию даже при значительных дефектах лунок зубов.

9. Наиболее эффективным подходом является комбинированное использование индуктивных материалов, например обогащённой тромбоцитами плазмы крови, и остеокондуктивных материалов на основе деминирализованных лиофилизированных костных аллотрансплантатов.

10. Предпочтение при немедленной имплантации следует отдавать двухэтапной методике с отсроченной функциональной нагрузкой. В тоже время, не исключена возможность применения одноэтапной методики с непосредственной функциональной нагрузкой в случаях, когда имплантаты устанавливаются в лунки однокорневых зубов. Однако клинические критерии такого подхода в настоящее время чётко ещё не сформулированы.

Последнее изменение Вторник, 26 Ноябрь 2013 09:35