Дентальная имплантация в дистальных отделах нижней челюсти в условиях дефицита костного предложения

Клиника дентальной имплантологии Исследовательский центр RADIX

г.Черновцы, Украина

Имплантация в дистальных отделах нижней челюсти является предметом, возможно, наибольшего количества аналитических исследований, публикаций и проблемных докладов в разделе стоматологический имплантации. Причиной того есть частота востребованности лечения потери зубов в этом участке, особенностей его анатомии и тех сложностей анатомо-топографических условий для имплантационной хирургии, которые возникают при атрофии костной ткани вследствие неоптимальных сроков начатого, после потери зубов, лечения.

Несмотря на большое количество эффективных методик имплантации в боковых отделах нижней челюсти при дефиците костного предложения, количественная и качественная остеопения в дистальном отделе нижней челюсти остается серьезным клиническим вызовом для каждого специалиста, занимающегося проблемами реабилитации пациентов после адентии с использованием зубных имплантататов (Рис.1).

Рис.1. Неблагоприятные условия для имплантации  вследствие потери костной ткани в дистальном отделе нижней челюсти

Ниже представлен клинический анализ результатов использования различных методик имплантации, применяющихся в дистальных отделах нижней челюсти в условиях дефицита костного предложения, с целью определения их эффективности, изучения оптимальных характеристик зубных имплантатов (имплантологической системы) для решения вышеизложенной проблемы и разработки рациональных подходов оптимального планирования иплантологического лечения.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования были 97 участков адентии дистальных отделов нижней челюсти у 62 пациентов получивших имплантологическое лечение в период с 2005 по 2008 год. В исследование были включены клинические случаи, в которых количественная остеопения альвеолярного гребня над нижнечелюстным каналом менее 8 мм в вертикальном направлении и менее 3-3,5 мм в горизонтальном направлении, качественная остеопения альвеолярной кости, соответствующая IV-VI типу кости – не позволяли решить задачу размещения имплантатов в челюсти подбором величины и формы имплантата в соответствии костным предложением.

С целью изучения основных характеристик имплантатов, определяющих успешность имплантации и протезирования в исследуемых случаях использовалась система дентальных RADIX (Проекция, РБ), выбранная из доступных имплантационных систем по причине: а) наибольшего диапазона возможностей выбора эндоссальной части по размеру (диаметр 2,9 – 5,0 мм, длина 8 – 18 мм) и дизайну (пластинчатая, винтовая и комбинированная формы); б) наибольшего ассортимента абатменов (прямые и наклонные от 20˚ до 40˚) и возможностей фиксации зубных реставраций к имплантатам (винтовая, цементная). 62 пациентам было установлено 342 эндоссальных имплантата: 328 винтовой формы, 14 комбинированной. В процессе протезирования 334 имплантаты подвергались отсроченной, 8 – немедленной нагрузке. На 228 имплантатах фиксация зубных конструкций производилась при помощи винтов, на 56 – цементом.

В качестве адаптации технологии имплантологического лечения к дефицитному костному предложению в дистальных отделах нижней челюсти использовались: а) техника обхождения нижнечелюстного канала и использование соседних участков нижнечелюстной кости; б) реконструкция и увеличение объема альвеолярного гребня перед установкой зубных имплантататов; в) оптимизация конструкции зубных реставраций с учетом вида и особенностей состояния их опорных элементов перед протезированием.

Все клинические случаи были разделены на четыре группы. Первую группу представляли дистально неограниченные адентии нижней челюсти, ограниченные проксимально интактными зубами или ранее лечеными зубами без возможности использовать их в качестве опор зубных конструкций ( физическое состояние культевой части зубов, возражение пациента включения зубов в зубную конструкцию, фиксированную на имплантатах), вторую группу представляли дистально неограниченные адентии нижней челюсти, ограниченные проксимально ранее лечеными зубами с возможностью использования в качестве опор зубных конструкций в комбинации с имплантатами. В третью и четвертую группы были определены полные адентии челюстей с недостаточным предложением костной ткани над нижнечелюстным каналом, но с различными условиями для фиксации зубной конструкции с дистальным вытяжением на имплантатах, установленных в подбородочном отделе нижней челюсти. В третьей группе форма нижней челюсти и расстояние межу ментальными отверстиями позволяли создать такую конструкцию, в четвертой группе условия для размещения имплантатов в подбородочном отделе и изготовления на них зубных конструкций с дистальным вытяжением были неблагоприятными.

В первой группе клинических случаев планирование лечения предусматривало установку имплантатов в количестве и положении, необходимых для изготовления зубных конструкций без вовлечения соседних с участком адентии зубов. В 37 участках адентий установка 96 имплантатов производилась после предварительной аугментации альвеолярного гребня с использованием аутологичных кортикальных костных блоков в комбинации с остеокондуктивными костнозамещающими материалами (Рис.2,3).В 6 случаях установка 16 имплантатов производилась в обход и латерально от нижнечелюстного канала в проекции сегментов вторых и третьих моляров (Рис.4).

а)

дефицит толщины альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти

дефицит толщины альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти

б)

дефицит толщины альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти

дефицит толщины альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти

в)

горизонтальная аугментация альвеолярного гребня перед установкой имплантатов с использованием кортикального костного блока остеокондуктивного материала

горизонтальная аугментация альвеолярного гребня перед установкой имплантатов с использованием кортикального костного блока остеокондуктивного материала

г)

горизонтальная аугментация альвеолярного гребня перед установкой имплантатов с использованием кортикального костного блока остеокондуктивного материала

горизонтальная аугментация альвеолярного гребня перед установкой имплантатов с использованием кортикального костного блока остеокондуктивного материала

д)

горизонтальная аугментация альвеолярного гребня перед установкой имплантатов с использованием кортикального костного блока остеокондуктивного материала

горизонтальная аугментация альвеолярного гребня перед установкой имплантатов с использованием кортикального костного блока остеокондуктивного материала

e)

дентальная имплантация через 4 мес после аугменации

дентальная имплантация через 4 мес после аугменации

ж)

дентальная имплантация через 4 мес после аугменации.

дентальная имплантация через 4 мес после аугменации.

з)

дентальная имплантация через 4 мес после аугменации

дентальная имплантация через 4 мес после аугменации

Рис.2 Имплантация в дистальном отделе нижней челюсти без вовлечения в протезирование соседних с дефектом зубов: а,б) дефицит толщины альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти; в,г,д) горизонтальная аугментация альвеолярного гребня перед установкой имплантатов с использованием кортикального костного блока остеокондуктивного материала; е,ж,з) дентальная имплантация через 4 мес после аугменации.

а)

дефицит высоты альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти

дефицит высоты альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти

б)

забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом

забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом

в)

забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом

забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом

г)

забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом

забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом

д)

забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом

забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом

е)

дентальная имплантация в аугментированной зоне через 5 мес. после аугментации

дентальная имплантация в аугментированной зоне через 5 мес. после аугментации

ж)

дентальная имплантация в аугментированной зоне через 5 мес. после аугментации

дентальная имплантация в аугментированной зоне через 5 мес. после аугментации

з)

дентальная имплантация в аугментированной зоне через 5 мес. после аугментации

дентальная имплантация в аугментированной зоне через 5 мес. после аугментации

Рис 3. Имплантация в дистальном отделе нижней челюсти без вовлечения в протезирование соседних с дефектом зубов: а,) дефицит высоты альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти; б,в,г,д) забор костного блока с подбородочного отдела нижней челюсти, вертикальная аугментация альвеолярного гребня костным блоком с остеокондуктивным материалом; е,ж,з) дентальная имплантация в аугментированной зоне через 5 мес. после аугментации.

а)

дефицит высоты альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти

дефицит высоты альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти

б)

установка имплантата в области 47 латерально от нижнечелюстного канала

установка имплантата в области 47 латерально от нижнечелюстного канала

в)

установка имплантата в области 47 латерально от нижнечелюстного канала

установка имплантата в области 47 латерально от нижнечелюстного канала

г)

установка имплантата в области 47 латерально от нижнечелюстного канала

установка имплантата в области 47 латерально от нижнечелюстного канала

д)

условно-съемное протезирование на абатменах RADIX 20˚

условно-съемное протезирование на абатменах RADIX 20˚

е)

условно-съемное протезирование на абатменах RADIX 20˚

условно-съемное протезирование на абатменах RADIX 20˚

ж)

условно-съемное протезирование на абатменах RADIX 20˚

условно-съемное протезирование на абатменах RADIX 20˚

Рис 4. Имплантация в дистальном отделе нижней челюсти без вовлечения в протезирование соседних с дефектом зубов: а) дефицит высоты альвеолярного гребня в дистальном отделе нижней челюсти; б,в,г) установка имплантата в области 47 латерально от нижнечелюстного канала; д,е,ж) условно-съемное протезирование на абатменах RADIX 20˚.

Во второй группе клинических случаев протезирование производилось на 25 зубных имплантатах, установленных латерально от нижнечелюстного канала в проекции сегментов вторых и третьих моляров, в комбинации с естественными зубами в качестве проксимальных опор. Зубные конструкции изготовлялись разборными, с цементной фиксацией искусственных коронок на естественных зубах и винтовой фиксацией к имплантатам (Рис.5).

а)

вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюсти

б)

вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюсти

вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюстиб)вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюсти

в)

вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюсти

г)

вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюсти

вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюстиг)вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюсти

д)

установка имплантатов латерально от нижнечелюстного канала в области 37,38,47,48

е)

установка имплантатов латерально от нижнечелюстного канала в области 37,38,47,48

установка имплантатов латерально от нижнечелюстного канала в области 37,38,47,48е)установка имплантатов латерально от нижнечелюстного канала в области 37,38,47,48

ж)

использование прямих и угловых абатменов RADIX для условно-съмного протезирования

з)

использование прямих и угловых абатменов RADIX для условно-съмного протезирования

использование прямих и угловых абатменов RADIX для условно-съмного протезированияз)использование прямих и угловых абатменов RADIX для условно-съмного протезирования

и)

использование прямих и угловых абатменов RADIX для условно-съмного протезирования

к)

изготовление разборной зубной конструкции с опорой на естественные зубные опоры и имплантаты

использование прямих и угловых абатменов RADIX для условно-съмного протезированияк)изготовление разборной зубной конструкции с опорой на естественные зубные опоры и имплантаты

л)

изготовление разборной зубной конструкции с опорой на естественные зубные опоры и имплантаты

м)

изготовление разборной зубной конструкции с опорой на естественные зубные опоры и имплантаты

изготовление разборной зубной конструкции с опорой на естественные зубные опоры и имплантатым)изготовление разборной зубной конструкции с опорой на естественные зубные опоры и имплантаты

н)

протезирование разборной условно-съемной зубной конструкцией

о)

протезирование разборной условно-съемной зубной конструкцией

протезирование разборной условно-съемной зубной конструкциейо)протезирование разборной условно-съемной зубной конструкцией

п)

протезирование разборной условно-съемной зубной конструкцией

р)

протезирование разборной условно-съемной зубной конструкцией

протезирование разборной условно-съемной зубной конструкциейр)протезирование разборной условно-съемной зубной конструкцией

Рис 5. Имплантация в дистальном отделе нижней челюсти с вовлечением в протезирование соседних с дефектом зубов: а,б,в,г) вертикальная и горизональная остеопения в дистальном отделе нижней челюсти, д,е) установка имплантатов латерально от нижнечелюстного канала в области 37,38,47,48; ж,з,и) использование прямих и угловых абатменов RADIX для условно-съмного протезирования, к,л,м) изготовление разборной зубной конструкции с опорой на естественные зубные опоры и имплантаты; н,о,п,р) протезирование разборной условно-съемной зубной конструкцией.

Третью исследуемую группу составили 16 пациентов, которым имплантологическое лечение проводилось при полной адентии с благоприятным соотношением расстояния между подбородочными отверстиями (более 40 мм) и кривизны нижнечелюстной скелетной арки для изготовления фиксированной на 4-6 имплантатах, установленнях в межментальном отделе нижней челюсти, зубной реставраци с дистальным вытяжением (рис.6).

а)

дефицит костного предложения в дистальных отделах нижней челюсти с хорошими условиями для имплантации в подбородочном отделе

дефицит костного предложения в дистальных отделах нижней челюсти с хорошими условиями для имплантации в подбородочном отделе

б)

условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 6 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе

условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 6 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе

в)

условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 6 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе

условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 6 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе

г)

условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 6 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе

условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 6 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе

д)

дефицит костного предложения в дистальных отделах нижней челюсти с хорошими условиями для имплантации в подбородочном отделе

дефицит костного предложения в дистальных отделах нижней челюсти с хорошими условиями для имплантации в подбородочном отделе

е)

условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 4 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе

условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 4 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе

Рис 6. Имплантация в подбородочном отделе беззубой нижней челюсти: а,д) дефицит костного предложения в дистальных отделах нижней челюсти с хорошими условиями для имплантации в подбородочном отделе; б,в,г) условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 6 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе; д,е) условно-съемная зубная конструкция с дистальным вытяжением на 4 имплантатах RADIX, установленных в подбородочном отделе.

В четвертой группе исследуемхы клинических случаев – 19 пациентов, установленных имплантата, соотношение расстояния между подбородочными отверстиями (менее 40 мм) и кривизной нижнечелюстной скелетной арки не было благоприятным для изготовления на имплантатах условносъемной зубной реставрации с дистальным вытяжением (рис.7). В этих случаях в дистальных отделах нижней челюсти устанавливались имплантаты латерально от нижнечелюстного канала на уровне вторых-третьих нижних моляров для дополнительной фиксации условно-съмной зубной реставрации.

а)

дефицит костного предложения в дистальных и подбородочном отделах нижней челюсти

дефицит костного предложения в дистальных и подбородочном отделах нижней челюсти

б)

дефицит костного предложения в дистальных и подбородочном отделах нижней челюсти

дефицит костного предложения в дистальных и подбородочном отделах нижней челюсти

в)

установка имплантатов в обход нижнечелюстного канала

установка имплантатов в обход нижнечелюстного канала

г)

установка имплантатов в обход нижнечелюстного канала

установка имплантатов в обход нижнечелюстного канала

д)

установка имплантатов в обход нижнечелюстного канала

установка имплантатов в обход нижнечелюстного канала

е)

протезирование полной адентии на имплантатах, установленных в подбородочном и дистальных отделах нижней челюсти

протезирование полной адентии на имплантатах, установленных в подбородочном и дистальных отделах нижней челюсти

ж)

протезирование полной адентии на имплантатах, установленных в подбородочном и дистальных отделах нижней челюсти

протезирование полной адентии на имплантатах, установленных в подбородочном и дистальных отделах нижней челюсти

Рис 7. Имплантация в подбородочном и дистальных отделах беззубой нижней челюсти: а,б) дефицит костного предложения в дистальных и подбородочном отделах нижней челюсти; в,г,д) установка имплантатов в обход нижнечелюстного канала; е,ж) протезирование полной адентии на имплантатах, установленных в подбородочном и дистальных отделах нижней челюсти

После проведеного лечения пациенты обследовались через 12 и 24 месяца и определялась эффективность иплантации (таб. 1)

Таб. 1. Эффективность имплантации и службы дентальных имплантатов, установленных в дистальных отделах нижней челюсти в условиях остеопении.

 

I группа

II группа

III группа

IV группа

A

B

A

B

A

B

A

B

Кол-во установленных имплантатов

96

16

15

25

-

84

-

96

Кол-во интегрированных имплантатов перед протезированием

94

15

13

24

-

84

-

92

Кол-во интегрированных имплантатов через 12 мес. после протезирования

94

15

13

24

-

84

-

92

Кол-во интегрированных имплантатов через 24 мес. после протезирования

94

15

13

24

-

84

-

92

Примечание к таблице:

I группа: частичная адентия, ограниченная здоровыми зубами

II группа: частичная адентия, ограниченная лечеными зубами

III группа: полная адентия с достаточным предложением кости в межментальном отделе

IV группа: полная адентия с недостаточным предложением кости в межментальном отделе

A - Реконструкция и увеличение объема кости

B - Обхождение нижнечелюстного канала

Выводы

Анализ случаев имплантологического лечения в дистальных отделах нижней челюсти в условиях дефицита костной ткани не продемонстрировал отличий в эффективности различных подходов установки имплантатов в отношении их выживаемости в близком и отдаленном периоде.

На выбор методики имплантации в дистальном отделе нижней челюсти влияют, кроме дефицита костного предложения, тип адентии, состояние соседних с дефектом зубов, отношение пациента к операции аугментации, количество предыдущих оперативних вмешательств (их травматичность, время, стоимость).

Для зубных имплантатов в протезировании дистальних отделов нижней челюсти значимы такие характеристики, как: разнообразие размеров и геометри эндооссальной части имплантата, разборность и возможность поддержки условно-съемного характера протезирования, наличие угловых головок для протезирования, включая головки с возможностью винтовой фиксации зубной реставрации.

Учитывая такие важные характеристики в имплантологическом лечении как время, травматичность, стоимость и прогнозированность, при полных адентиях рационально использовать технику обхождения нижнечелюстного канала с целью избежания необходимости аугментации; при частичных адентиях, ограниченных ранее леченными зубами или интактными зубами, эффективно использование техники обхождения нижнечелюстного канала и создание для имплантатов достаточного количества костной ткани методом аугментации альвеолярного гребня.

Наличие в арсенале врача различных техник имплантации в условиях остеопении дистальных отделов нижней челюсти наряду с рациональным использованием их, в зависимости от особенностей клинической ситуации, позволяет решать проблему имплантационного лечения в этом участке на высоком уровне прогнозирования и эффективности.

Последнее изменение Вторник, 26 Ноябрь 2013 09:37