Имплантация в дистальных отделах верхней челюсти с выраженным дефицитом костной ткани

Клиника дентальной имплантологии, исследовательский центр RADIX г.Черновцы, Украина

//Стоматологический журнал. – 2006. – №4 - c. 246-250 

Предметом сообщения является анализ вариантов планирования и реализации имплантологического лечения в дистальных отделах верхней челюсти с выраженной атрофией альвеолярного гребня или близким расположением  верхнечелюстного синуса с точки зрения оптимизации времени лечения, количества оперативных процедур и получения длительного положительного терапевтического результата.

Уменьшение объема костной ткани в результате потери жевательных зубов верхней челюсти затрудняет имплантацию внутрикостных имплантатов и рациональную ортопедическую реабилитацию пациентов несъёмными ортопедическими  конструкциями, фиксированными на имплантатах. Для решения этой проблемы используется оперативное вмешательство субантральной аугментации с поднятием дна верхнечелюстной пазухи.

Несмотря на множество операций поднятия дна синуса и научных исследований относительно этой методики, проведенных со времени первой публикации в 1980 г., посвященной синус-лифтингу, не во всех аспектах решения проблемы достигнуто единствав взглядов и подходов (1).

Наиболее проблемным остается вопрос хирургического протокола операции при количестве костной ткани альвеолярного гребня менее 5 мм. Принято считать, что при высоте костной ткани менее 5 мм имплантацию и поднятие дна гайморового синуса следует проводить в два этапа, посколько первичная стабильность имплантата в таком случае недостаточна.При этом установку имплантата следует оторочить на несколько месяцев, причем период ожидания зависит от характеристик использованого остеопластического материала. Проведенные в последнее в время исследования ставят под сомнение необходимость такого подхода и демонстрируют возможность успешного проведения одновременной имплантации при сохранении до 1 мм остаточной кости в субантральной области (2,3,4,5,6).

В даной статье приведены результаты исследования по изучению возможности успешного проведения одновременной имплантации и поднятия дна верхнечелюстной пазухи у пациентов с остаточным субантральным костным предложением менее 5 мм, оптимальной для этого методики операции, вида остеопластического материала и типа дентального имплантата.

Материалы и методы исследования.

Материалом исследования были 43 пациента, пролеченные в период с января 2001 года по декабрь 2004 года. Критериями включения в исследование были: удовлетворительная гигиена полости рта, дефицит костной ткани в субантральной области от 1 до 5 мм, денто-альвеолярное расстояние от 6 до 10 мм, обеспечение во время операции первичной стабильности имплантата в остаточной кости альвеолярного гребня, готовность пациента брать участие в послеоперационном наблюдении (Рис.1).

Рисунок 1: Дистальный отдел верхней челюсти с высотой гребня 1-2 мм.

 

Дистальный отдел верхней челюсти с высотой гребня 1-2 мм

Критериями исключения из исследования были: неудовлетворительная гигиена полости рта, курение более 10 сигарет в день, денто-альвеолярная высота более 10 мм, невозможность получить во время операции первичной стабильности имплантата в остаточной кости альвеолярного гребня, бруксизм, иммунодепрессивные состояния, сопутствующие болезни печени, крови, поджелудочной железы.

43 пациентам было установлено 116 имплантатов. Все пациенты были разделены на 5 групп. В первой группе 12 пациентам было установлено 33 имплантата отстрочено, через 8-9 месяцев после поднятия дна синуса с использованием остеопластического материала ксеногенного происхождения (Рис.2).

Рисунок 2: Синус-лифтинг и субантральная аугментация ксенологичным остеопластическим материалом с отсроченной установкой имплантатов (пациенты I группы).

 

ОПГ перед операцией ОПГ через восемь месяцев после аугментации ОПГ через пять месяцев после имплантации ОПГ через 11 месяцев после протезирования на имплантатах, переустановлены имплантаты №8 и 13

А - ОПГ перед операцией.

Б - ОПГ через восемь месяцев после аугментации.

В - ОПГ через пять месяцев после имплантации.

Г - ОПГ через 11 месяцев после протезирования на имплантатах, переустановлены имплантаты №8 и 13.

Во второй группе 7 пациентам было установлено 20 имплантатов одновременно с поднятием дна верхнечелюстной пазухи с использованием остеопластического материала ксеногенного происхождения (Рис.3).

Рисунок 3: Синус-лифтинг и субантральная аугментация ксенологичным остеопластическим материалом с одновременной установкой имплантатов (пациенты II группы).

ОПГ перед операцией субантральная аугментация с одновременной установкой имплантатов ОПГ через шесть месяцев после имплантации ОПГ через 12 месяцев после протезирования на имплантатах

А - ОПГ перед операцией.

Б - субантральная аугментация с одновременной установкой имплантатов.

В - ОПГ через шесть месяцев после имплантации.

Г - ОПГ через 12 месяцев после протезирования на имплантатах.

24 имплантата 10 пациентам третьей группы были установлены отстрочено, через 6 месяцев после поднятия дна синуса с использованием остеопластического материала ксеногенного происхождения в комбинации с аутокостью (Рис.4).

Рисунок 4: Синус-лифтинг и субантральная аугментация ксенологичным остеопластическим материалом в комбинации с аутологичной костной стружкой и отсроченной установкой имплантатов (пациенты III группы).

 

ОПГ перед операцией ОПГ через шесть месяцев после аугментации ОПГ через пять месяцев после имплантации ОПГ через 12 месяцев после протезирования на имплантатах

А - ОПГ перед операцией.

Б - ОПГ через шесть месяцев после аугментации имплантатов.

В - ОПГ через пять месяцев после имплантации.

Г - ОПГ через 12 месяцев после протезирования на имплантатах.

8 пациентам четвертой группы 22 имплантата были установлены одновременно с поднятием дна синуса с использованием остеопластического материала ксеногенного происхождения в комбинации с аутокостью(Рис.5).

Рисунок 5: Синус-лифтинг и субантральная аугментация ксенологичным остеопластическим материалом в комбинации с аутологичной костной стружкой и одновременной установкой имплантатов (пациенты IV группы).

 

ОПГ перед операцией субантральная аугментация с установкой имплантатов ОПГ через пять месяцев после имплантации ОПГ через 12 месяцев после протезирования на имплантатах

А - ОПГ перед операцией.

Б - субантральная аугментация с установкой имплантатов.

В - ОПГ через пять месяцев после имплантации.

Г - ОПГ через 12 месяцев после протезирования на имплантатах.

В пятой группе 17 имплантатов 6 пациентам были установлены одновременно с поднятием дна синуса с использованием остеопластического материала ксеногенного происхождения в комбинации с аутологичными костными блоками (Рис.6).

Рисунок 6: Синус-лифтинг и субантральная аугментация аутологичными костными кортикальными блоками с одновременной установкой имплантатов (пациенты V группы).

 

ОПГ перед операцией имплантат Radix Gimlet IIS, фиксированный костным блоком ОПГ через шесть месяцев после имплантации ОПГ через 12 месяцев после протезирования на имплантатах

А - ОПГ перед операцией.

Б - имплантат Radix Gimlet IIS, фиксированный костным блоком.

В - ОПГ через шесть месяцев после имплантации.

Г - ОПГ через 12 месяцев после протезирования на имплантатах.

Хирургический протокол.

Хирургический протокол для всех пациентов состоял в поднятии дна синуса открытой методикой через латеральную стенку верхнечелюстной пазухи. В качестве ксеногенного остеопластического материала использовался материал Bio-Oss (Geistlich Farma AG) в виде гранул размером 1-2 мм. Аутологичная костная ткань забиралась в виде стружки при помощи скребка Бузера, блоков круглой и прямоугольной формы с последующим дробленим в косной дробилке или цельным использованием.В качестве донорских мест использовались области бугров верхней челюсти, одбородочный и ретромолярный отделы нижней челюсти, предняя поверхность малоберцовой кости. У всех оперированных пациентов использовались винтовые разборные имплантаты конической формы с текстурированной поверхностью RADIX.Все имплантаты устанавливали по двухэтапной етодике. 

Установка имплантатов проводилась без предварительного использования метчика и последнего по диаметру сверла для обеспечения имплантам стабильной первичной фиксации.С целью оптимизации условий для лучшей первичной фиксации и увеличения площади контакта с костью, имплантаты устанавливали с некоторым смещением в сторону небной кости.При достижении удовлетворительной первичной фиксации за счет высокой плотности кости в субантральной области или дополнительной фиксации кортикальным костным блоком, имплантаты устанавливали одновременно с проведеним аугментационных мероприятий (Рис.7). При недостаточной первичной фиксации имплантата в остаточной альвеолярной кости и отсутствии согласия пациента на использование кортикального блока, имплантаты устанавливали отсроченно: через 8-9 месяцев при использовании остеопластического материала ксеногенного происхождения и через 6 месяцев при использовании смеси остеопластического материала ксеногенного происхождения с аутокостью в пропорции 2:1.Имплантаты во всех клинических группах открывали через 5-6 месяцев.

Операции выполнялись под местной анестезией в амбулаторном порядке. Послеоперационный период проводился с назначением антибиотиков группы макролидов: внутрь - у пациентов первой, второй, третьей и четвертой групп, парентерально – у пациентов с использованием забора и перемещения костных кортикальных блоков.

Ортопедический протокол.

Ортопедический протокол был общим для всех групп. После раскрытия имплантатов и определения их интеграционных свойств, протезирование проводилось сразу постоянными зубными реставрациями без использования временных. Конструкция используемой имплантационной системы RADIX, позволила выбирать ортопедические компоненты для винтовой или цементной фиксации исходя из сложившихся условий на момент протезирования. Зубные протезы фиксировали при помощи винтов или цемента, в зависимости от положения ортопедических компонентов имплантатов и денто-альвеолярной высоты.

Оценка результатов.

Успешной интеграцию имплантатов считали при отсутствии на момент их раскрытия и на протяжении одного года после протезирования: разрежения вокруг имплантата на рентгенограмме, клинически заметной подвижности имплантата, боли и воспаления вокруг имплантата, вертикальной резорбции кости вокруг шейки имплантата не более 1,5 мм. Ортопедическую реабилитацию оценивали по возможности изготовления условно-съёмной или несъёмной зубной реставрации в объёме, намеченным планом лечения.

Результаты.

В период наблюдения (от момента операции до 12 месяцев после фиксации на имплантатах ортопедических конструкций) из 116 имплантатов установленных во всех пяти исследуемых группах было утрачено 14 имплантатов (Табл.1).

Результаты субантральной аугментации и имплантации в дистальных отделах верхней челюсти с дефицитом костной ткани от 1 до 5 мм
клини-
ческая
группа
коли-
чество
паци-
ентов
коли-
чество
имплан-
татов
вид аугментационного
материала
время
установки
имплантатов
коли-
чество
потеряных
имплан-
татов
успех имплантации
через 12 мес., %
успех
ортопеди-
ческого
лечения, %
I 12 33 остеопластический
материал ксеногенного
происхождения
отсроченная 3 91 100
II 7 20 остеопластический
материал ксеногенного
происхождения
непосредственная 5 75 95
III 10 24 остеопластический
материал ксеногенного
происхождения, аутогенная костная стружка
отсроченная 2 91,7 100
IV 8 22 остеопластический
материал ксеногенного
происхождения, аутогенная костная стружка
непосредственная; 4 82 95,5
V 6 17 остеопластический
материал ксеногенного
происхождения, костные кортикальные блоки
непосредственная 0 100 100

Суммарный успех интеграции составил 88 %. Все имплантаты были утрачены на этапе раскрытия и проверки интеграционных свойств. На месте 8 имплантатов из числа потерянных была проведена повторная имплантация, на месте 6 других - не проводилась в виду наличия компромиссных условий протезирования ранее запланированным видом конструкций на оставшемся количестве имплантатов (Рис.2). После протезирования потерь имплантатов не наблюдалось. Успех ортопедического лечения был в 100 % случаев.

Обсуждение.

Некоторые факторы имеют исключительно важную роль в проведении успешной имплантации в дистальных отделах верхней челюсти в условиях выраженного дефицита костной ткани. К таким факторам относятся первичная стабильность, которая определяется не столько количеством, столько качеством (плотностью) сохраненной кости альвеолярного гребня. Использование плотной костной структуры небной кости и аутологичных кортикальных блоков обеспечивали имплантату первичную фиксацию, достаточную для последующей успешной интеграции и функционирования. Винтовая конусная форма дентального имплантата показала себя оптимальной с точки зрения обеспечения первичной стабильности, поскольку позволяет имплантату выполнять функцию своеобразного остеоконденсора и оптимально фиксироваться в костной ткани. Операции с использованием для фиксации имплантатов костных аутологических кортикальных блоков требовали определенного хирургического опыта врача, увеличения длительности операции и высокой мотивированности пациентов. Однако, пациенты более охотно соглашались на одновременное выполнение аугментации кости с установкой дентальных имплантатов, в том числе и с использованием аутологичных кортикальных костных блоков, чем на отсроченную установку дентальных имплантатов.

Выводы.

Результаты данного исследования позволяют считать дентальную имплантацию при выраженном дефиците субантральной кости альвеолярного гребня (1-5 мм) прогнозировано успешной операцией при:

а) использовании аугментации ксеногенными остеопластическими материалами и комбинацией ксеногенных материалов с аутологичной костной тканью в виде стружки  -при отсроченной установке имплантатов,

б) использовании аугментации костными кортикальными блоками для дополнительной первичной фиксации имплантатов в комбинации с остеопластическими материалами при непосредственной установке – при непосредственной установке имплантатов.

в) использовании винтовых имплантатов конической формы с текстурированной поверхность по двухэтапному протоколу.

Прогнозирование успеха интеграции имплантатов при выраженной атрофии альвеолярного гребня в субантральной области возможно одинаково как при условии отсроченной, так и при непосредственной установке дентальных имплантатов и зависит от наличия у хирурга соответствующей подготовки, мотивированности пациента и конкретных анатомо-морфологических особенностей операционной области.

Литература:

Massimo Del Fabbro, Tiziano Testori, Luca Francetti, Roberto Weinstein.Systematic review of Survival Rates for Implants Placed in the Grafted Maxillary Sinus. Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24:565-577.

Peleg M, Mazor Z, Chaushu G, Garg AK. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla. J Periodontol 1988:69:1397-1403.

Winter AA, Pollack AS, Odrich RB. Placement of implants in the severly atrophic posterior maxilla using localized manegement of the sinus floor:A preliminary stady. Int J Oral Maxillofac Implants 2002:17:687-695.

Khoury F. Augmentation of the sinus with mandibular bone block and simultaneous implantation:A 6-year clinical investigation.Int J Oral Maxillofac. Implants. 1999. 14: 557-564.

Параскевич В.Л. Дентальная имплантология.Основы теории и практики. 2002. 265-271.

Параскевич В.Л. Использование костных аутотрансплантатов из бугра верхней челюсти для операции синус-лифтинг. Стоматологический журнал. 2005. 1:51-52.

Последнее изменение Вторник, 26 Ноябрь 2013 09:40