Ключевые факторы выбора внутрикостных имплантатов при частичной адентии

Беларусь, Минск.

Ключевыми вопросами планирования имплантации является определение оптимальной конструкции имплантатов, расчет количества имплантатов и методики их применения. При этом различные варианты адентии, анатомические условия, состояние сохранившихся зубов и другие, индивидуальные топографо-анатомические особенности зубочелюстной системы пациента диктуют выбор того или иного вида имплантатов. Наиболее распространёнными внутрикостными имплантатами, применяемыми при частичной адентии, являются пластиночные и винтовые (или цилиндрические) имплантаты.

Моментом, ограничивающим применение пластиночных имплантатов при частичной адентии, является невозможность их самостоятельного использования в качестве опоры зубного протеза [1,2], что обязывает врача депульпировать иной раз совершенно интактные зубы. С этой позиции больший интерес представляет использование винтовых и цилиндрических имплантатов. Данный вид имплантатов может использоваться как в связке с ограничивающими дефект зубами, так и без них [2,3].

Существует формула расчёта количества винтовых или цилиндрических имплантатов, необходимого для восстановления включённых дефектов зубных рядов, без использования граничащих с дефектом зубов в качестве опоры зубного протеза. Это формула Энгельмана [3]:

Рисунок 1.: Формула и таблица расчёта количества устанавливаемых имплантатов по Энгельману.

 Формула расчёта количества устанавливаемых имплантатов

 

 

 

 

 

 

Протяженность дефекта (мм) Количество имплантатов
22 и более 3
15 - 21 2
Менее 15 1

(X - 1mm) / 7 = N

где Х - ширина дефекта, а N - количество имплантатов.

Эта формула применима для имплантатов с диаметром внутрикостной части 3-4 мм. Анализируя формулу и рекомендации Энгельмана (Рис.1) по расчету количества имплантатов, невозможно согласиться с последней строкой, приведенной в таблице. Если представить реальную клиническую ситуацию, то в область дефекта шириной 14 мм, исходя из этой формулы и рекомендаций к ней, нам необходимо установить один имплантат. Однако, даже в случае его расположения точно по центру дефекта, образуются промежутки между имплантатом и зубами по 5 мм с каждой стороны, что на этапе протезирования неизбежно приведёт к изготовлению и установке на имплантат протеза с консольными элементами с обеих сторон (Рис2). Вместе с тем, как показал клинический опыт использования имплантации, следует избегать консольных конструкций в такой клинической ситуации [1].

Рисунок 2.: Варианты количества устанавливаемых имплантатов в зависимости от количества отсутствующих корней зубов.

 

Учитывая вышеизложенное, можно считать неверным использование этой формулы для расчета количества имплантатов при дефектах меньше 15 мм. На наш взгляд, вполне оправданным в данной клинической ситуации является использование принципа «имплантационной изотопии» - количество имплантатов должно быть равным количеству корней отсутствующих зубов [4]. Использование этого принципа подразумевает установку одного имплантата в дефекты от 5 до 8 мм, что сводит к минимуму образование консолей протеза. В дефекты от 9 до 14 мм возможна постановка двух имплантатов диаметром 3-4 мм, что позволяет оставить промежутки костной ткани между зубами и имплантатами в пределах 1-3 мм (Рис.2), т.е. в соответствии с правилами расположения имплантатов по отношению к зубам и между самими имплантатами [5,6].

Что касается включённых дефектов двух и более зубов, то формула Энгельмана выглядит вполне логично. Однако при её использовании должны обязательно учитываться геометрические правила установки имплантатов [3,7]. Они следующие:

Если нагрузку на костную ткань, окружающую два имплантата, установленных и расположенных по краям протеза, состоящего из двух премаляров и одного маляра принять за 100 %, то увеличение количества имплантатов до трех снижает давление на кость до 67 % (Рис.3).

При установке имплантатов в форме треугольника увеличивается устойчивость конструкции к трансверзальным нагрузкам и давление на костную ткань челюсти снижается до 33 %.

Наличие консольного элемента в конструкции увеличивает давление на 100 %.

Рисунок 3.: Схема зависимости величины нагрузки на костную ткань от количества установленных имплантатов, вариантов протезирования и геометрического положения имплантатов.

 Схема зависимости величины нагрузки на костную ткань

 

 

 

 

 

 

Таким образом, принцип имплантационной изотопии и установка имплантатов по правилу «треугольника», являются наиболее приемлемыми с точки зрения биомеханики как для восстановления включённых дефектов, так и для протезирования концевых дефектов зубных рядов (Рис.4).

Рисунок 4.: Клинический пример применения правила “треугольника” для установки имплантатов.

 три имплантата Radix-Gimlet-IIS, установленные в область концевого дефекта    отлитый металлический базис условно-съёмного протеза    фиксированный винтами металлокерамический условно-съёмный протез    

 состояние после пломбировки отверстий над винтами

1 Три имплантата Radix-Gimlet-IIS, установленные в область концевого дефекта (состояние через 2 недели после второго этапа операции).
2 Отлитый металлический базис условно-съёмного протеза (вид со стороны нижней части протеза). Пунктирная линия подчёркивает расположение имплантатов по правилу "треугольника".
3 Фиксированный винтами металлокерамический условно-съёмный протез.
4 Состояние после пломбировки отверстий над винтами.

Еще одним очень важным биомеханическим фактором является выбор адекватной длины внутрикостной части имплантата. В настоящее время известно правило, – чем больше длина внутрикостной части имплантата, тем лучше результаты лечения [8,9]. С нашей точки зрения использование имплантатов с внутрикостной частью 8-10 мм для рассматриваемых в данной работе клинических ситуаций связано с большим риском. Имплантаты такой длины не могут нести основную нагрузку, а могут использоваться лишь как дополнительные опоры зубных протезов.

В области жевательной группы зубов верхней челюсти задача постановки имплантата зачастую неразрешима в силу отсутствия соответствующей высоты альвеолярного отростка. В этих ситуациях вполне оправдана субантральная установка имплантатов и операция синус-лифт [10,11]. Однако следует учитывать, что субан тральная установка не может расцениваться как бикортикальная, т.к. компактный слой, формирующий дно верхнечелюстной пазухи очень тонкий и в большинстве случаев не превышает 0,2 – 0,5 мм. Можно применять ещё один вариант субантральной установки имплантатов – с формированием костно-слизистого лоскута дна верхнечелюстной пазухи [10,12]. Как правило, субантральная установка проводится при высоте альвеолярного отростка менее 10 мм и установка имплантатов, высота которых меньше 12 мм, не решает проблему надёжности функционирования имплантатов под воздействием жевательной нагрузки. Поэтому субантрально установленные имплантаты могут рассматриваться лишь как дополнительная опора, а основную нагрузку должны взять на себя имплантаты достаточной длины, установленные в области контрфорсов (Рис.5_2).

Рисунок 5.: Примеры субантральной установки винтовых двухэтапных имплантатов.

 фрагмент контрольной ортопантомограммы через 2 месяца после операции    фрагмент контрольной ортопантомограммы через 3 месяца после операции

1 Фрагмент контрольной ортопантомограммы через 2 месяца после операции. Субантрально установлены два имплантата Radix-Gimlet-IIS. Высота внутрикостных  элементов - 10 и 12 мм.
2 Фрагмент контрольной ортопантомограммы через 3 месяца после операции. Внутрикостные элементы двух имплантатов диаметром 3,5 мм и высотой 18 мм установлены в область лобно-носового контрфорса верхней челюсти. Один внутрикостный элемент диаметром 4 мм и высотой 8 мм установлен субантрально. Применялась методика субантральной установки с отслаиванием костно-слизистого лоскута из дна пазухи по Zaninari.

Более радикальным способом решения проблемы установки достаточных по высоте имплантатов в область атрофированных боковых отделов верхней челюсти является операция синус-лифт [13,14]. При использовании этой операции, установив оптимальное количество имплантатов высотой более 12 мм (Рис.6), мы можем планировать вариант протезирования, который позволяет избежать включения в протезную конструкцию соседних интактных зубов.

Рисунок 6.: Клинический пример применения операции синус-лифт с использованием аутотрансплантата из фронтального отдела нижней челюсти для установки достаточного количества имплантатов с высотой внутрикостных элементов 15 мм.

 Оперативный доступ для операции синус-лифт   Вскрытие и ротация латеральной стенки верхнечелюстной пазухи   Оперативный доступ для взятия аутотрансплантата из области симфиза нижней  челюсти   Извлечение выпиленного трансплантата при помощи метчика  имплантата   Извлечённый трансплантат   

 Фрагмент контрольной ортопантомограммы через 2 недели после операции

1 Оперативный доступ для операции синус-лифт.
2 Вскрытие и ротация латеральной стенки верхнечелюстной пазухи.
3 Оперативный доступ для взятия аутотрансплантата из области симфиза нижней челюсти.
4 Извлечение выпиленного трансплантата при помощи метчика имплантата.
5 Извлечённый трансплантат.
6 Фрагмент контрольной ортопантомограммы через 2 недели после операции. Дистально расположенный внутрикостный элемент имплантата Radix-Gimlet-IIS высотой 15 мм фиксирует трансплантат. Остальные 2  внутрикостных элемента высотой 18 и 15 мм установлены в область лобно-носового контрфорса верхней челюсти.

Оперативный доступ для операции синус-лифт Вскрытие и ротация латеральной стенки верхнечелюстной пазухи Оперативный доступ для взятия аутотрансплантата из области симфиза нижней  челюсти Извлечение выпиленного трансплантата при помощи метчика  имплантата Извлечённый трансплантат Фрагмент контрольной ортопантомограммы через 2 недели после операции

1–Оперативный доступ для операции синус-лифт.

2–Вскрытие и ротация латеральной стенки верхнечелюстной пазухи.

3–Оперативный доступ для взятия аутотрансплантата из области симфиза нижней челюсти.

4–Извлечение выпиленного трансплантата при помощи метчика имплантата.

5–Извлечённый трансплантат.

6–Фрагмент контрольной ортопантомограммы через 2 недели после операции. Дистально расположенный внутрикостный элемент имплантата Radix-Gimlet-IIS высотой 15 мм фиксирует трансплантат. Остальные 2  внутрикостных элемента высотой 18 и 15 мм установлены в область лобно-носового контрфорса верхней челюсти.

Ещё одним важным фактором является надежная фиксация имплантата в кости. Зависимость результатов имплантации от типа архитектоники челюстных костей хорошо известна [6,9]. Поэтому, при остеопорозе нижней челюсти вполне оправдана, так называемая, бикортикальная установка имплантата, которая позволяет обеспечить надёжную первичную фиксацию имплантатов и достичь достаточно высокого уровня отдалённых результатов лечения. Бикортикальная установка подразумевает не только установку имплантатов в области верхнего и нижнего компактного слоёв кости, но и установку имплантата между двумя боковыми стенками челюстной кости. При этом могут использоваться имплантаты, как стандартного диаметра, 3-4 мм, так и широкие имплантаты, например диаметром 6 мм. На верхней челюсти при установке имплантатов следует ориентироваться на  контрфорсы (лобно-носовой, скуловой, крыло-нёбный и нёбный), что позволяет достичь надёжной первичной фиксации имплантатов и увеличить шансы на успех.

Основываясь на собственный опыт работы, и учитывая вышеизложенные соображения, мы пришли к мнению, что для выбора имплантатов и тактики лечения, когда в протезную конструкцию не включаются граничащие с дефектом зубы, необходимо учитывать ряд факторов:

1 - протяжённость дефекта;

2 - количество отсутствующих корней зубов;

3 - количество искусственных зубов протеза (в большей степени это касается концевых дефектов);

4 - тип архитектоники и высоту костной ткани в области предполагаемой имплантации.

Определение протяжённости дефекта, количества отсутствующих корней зубов, а также планируемое количество искусственных зубов протеза служат для расчёта оптимального количества имплантатов, на которые будет опираться протез. В качестве одного из вариантов такого расчета можно предложить формулу:

Ni = Nr-1, где Ni-необходимое количество имплантатов, а Nr – это количество утраченных корней зубов.

Смысл формулы заключен в прямой зависимости количества имплантатов от количества утраченных естественных опор, а не от ширины дефекта, что, на наш взгляд, имеет второстепенное значение, т.к. на прямую зависит от количества удалённых зубов. Эта формула может применяться и для концевых дефектов, но при условии, что «Ni» больше или равно 3. Однако данная формула не применима при отсутствии одного-двух однокорневых зубов или одного моляра. В этих ситуациях количество устанавливаемых имплантатов должно равняться количеству корней (Рис.7).

Рисунок 7.: Предлагаемые формулы расчёта оптимального количества имплантатов при включённом и концевом дефектах зубных рядов.

 формулы расчёта оптимального количества имплантатов     формулы расчёта оптимального количества имплантатов

формулы расчёта оптимального количества имплантатов формулы расчёта оптимального количества имплантатов

Ni - необходимое количество имплантатов. Nr - количество отсутствующих корней зубов. L- необходимая высота внутрикостной части имплантатов. Обязательное условие для применения данных расчётов - достаточная плотность костной ткани.

Определение типа архитектоники и высоты костной ткани являются факторами, которые предопределяют тактику лечения и могут служить обоснованием проведения дополнительных оперативных вмешательств, направленных на создание условий для установки имплантатов достаточной высоты.

На наш взгляд, спланированное на основе анализа вышеперечисленных факторов лечение позволяет достичь прогнозируемого и достаточно высокого результата имплантации.

Литература.

1. Суров О.Н., Черникис А.С., Безруков В.М. и др. // Применение имплантатов в стоматологии (практические рекомендации). – Москва. – 1986, – 15 C.
2. Параскевич В.Л. // Методика выбора типа и размеров внутрикостных имплантатов при планировании лечения // Новое в стоматологии – 1998. – №3. – С. 45-52.
3. Engelman M.J. // Clinical Decision Making and Treatment Planning in Osseointegration. - Chicago. – Quintessence Publ. Co., Inc. - 1996. – 219 P.78.
4. Muratori G. // Isotopia e multicorticalita. Due principi fondamentali. Dental Cadmos. – 1991, – V. 8. – P. 15-47.
5. Hobo S.,Ichida E.,Garcia L. // Osseointegration  and  occlusal rehabilitation. - Chicago. – Quintessense Publ.Co. Ink. - 1990 - p.
6. Renouard F., Rangert B. // Risk Factors in Implant Dentistry. - Chicago. Quintessence Publ. Co, Inc. - 1999. - 176 p.
7. Spiekermann H. // Implantology. - New York. – Thieme Medical Publishers, Inc. - 1995, – p.211.
8. Misch C. // Contemporary Implant Dentistry. - St. Louis: Morsby Yearbook. - 1993. - pp. 327-353.
9. Saadoun A., Le Gall M. // Clinical results and guidelines on Steri-Oss endosseous implants // Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 1992. - V.12. - pp. 487-499.
10. Параскевич В.Л. // Эндоссальная имплантация при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти // Новое в стоматологии. - 1992, – №3. – C. 21-23.
11. Rosen P., Summers R., Mellado J. et all. // The Bone-Added Osteotome Sinus Floor Elevation Technique: Multicenter Retrospective Report of Consecutively Treated Patients // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 1999. - V. 14. - pp. 853-858.
12. Zaninari A. // Osteointegrazione “Dinamica”: implantati endossei.// Dent. Cadmos. -1988. -v.56. -p.60-70.
13. De Leonardis D., Pecora G. // Augmentation of the Maxillary Sinus with Calcium Sulfate: One-Year Clinical Report from a Prospective Longitudinal Study // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. -1999. - v. 14. - pp.869-878.
14. Sailer H. // A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxilla // J. Craniomaxillofac. Surg. - 1989. - v. 17. - pp.299-305.

 

 

 

Последнее изменение Вторник, 26 Ноябрь 2013 09:46