Одноэтапные винтовые имплантаты. Преимущества и недостатки.

В 1959 году итальянский стоматолог S. Tramonte предложил одну из наиболее удачных конструкций внутрикостного винтового имплантата диаметром всего от 2,5 до 3,0 мм. Эти имплантаты применяются и по сей день как в первозданном виде, так и в виде нескольких версий, предложенных в различное время несколькими авторами и выпускаемых рядом фирм (рис.1).

Одноэтапные винтовые имплантатыРисунок 1.: Одноэтапные винтовые имплантаты.

1 - имплантат S.Tramonte (1959 г.)

2 - имплантат D. Gorbaccio (1972 г.)

3 - имплантат фирмы ORALTRONICS, выпускаемый с середины 70-х годов

4 и 5 - имплантаты TITACROM, выпускаемые с 1987г.

6 - имплантат RADIX, выпускаемый с 1988г.

7 - имплантат MTI. Применяется с 1995г.

8 - имплантат MDI, выпускаемый корпорацией IMTEC с 1999г.

Такие тонкие винтовые одноэтапные имплантаты достаточно широко использовались в клинической практике в 60-70-е годы. В 80-е годы, в связи с модой на двухэтапные винтовые имплантаты, их стали применять реже. Однако, уже в середине 90-х годов многие специалисты стали возвращаться к идее применения одноэтапных винтовых имплантатов малого диаметра. Одной из предпосылок к этому послужили морфологические исследования, доказавшие формирование оссеоинтегрированного контакта при использовании одноэтапных винтовых имплантатов [1, 2]. Второй предпосылкой явилось очевидное преимущество этих имплантатов перед двухэтапными в ряде клинических ситуаций – возможность имплантации при узких альвеолярных отростках и непосредственной функциональной нагрузки на имплантаты с протезированием в кратчайшие сроки после операции [3, 4].

В настоящее время некоторые фирмы-производители (например, Oraltronics, MTI, IMTEC) включили в свои производственные программы одноэтапные тонкие, диаметром до 3,0 мм, винтовые имплантаты. Появилась одноэтапная версия и одной из наиболее консервативных систем имплантатов – системы Branemark (рис.2).

Разборные конструкции одноэтапных винтовых имплантатовРисунок 2.: Разборные конструкции одноэтапных винтовых имплантатов.

1 – имплантат, предложенный G. Muratori в конце 70-х годов

2 – имплантат RADIX- Gimlet-DM. Выпускается с 1993 года

3 – одноэтапная версия имплантата системы Branemark

Одной из тем, поднимаемых в последние годы в специализированных журналах, является определение возможности эффективного применения одноэтапных винтовых имплантатов [5, 6, 7]).

Имея десятилетний опыт работы с одноэтапными винтовыми имплантатами системы "RADIX" (производства ООО "Проекция", г. Минск), нам хотелось бы поделиться своими соображениями об эффективности этих имплантатов в различных клинических ситуациях.

Историческая справка.

В 1988 году по заказу и чертежам одной из немецких фирм  НТЦ "Радикс" стал производить винтовые имплантаты диаметром 2,85 мм. В 1990 г. НТЦ "Радикс" был преобразован в ООО "Проекция", которое стало производить имплантаты под официально зарегистрированной торговой маркой "Radix" (на территории России под торговой маркой "Rx"). Тогда же данный тип имплантатов стал производиться и для внутреннего рынка, и началась клиническая апробация тонких винтовых имплантатов, получивших название Gimlet-I. Первые три года клинической апробации выявили ряд недостатков этих имплантатов:

 отсутствие антиротационного "замка" на внутрикостной части имплантата иногда приводило к самопроизвольному выкручиванию имплантата в период от 2 до 4 недель после операции;

выкручивание имплантата часто происходило во время некоторых ортопедических манипуляций. Например, при препарировании головок имплантатов;

головки имплантатов оказались неудобными в ряде ситуаций. Например, при значительной толщине слизистой оболочки альвеолярного гребня. Кроме того, первоначальная конструкция имплантата не позволяла осуществлять условно-съёмное протезирование.

В 1993-1995 гг. конструкция имплантата Gimlet-I была усовершенствована. Во - первых, был сделан антиротационный "замок" и внутрикостная часть представляет собой плавный переход из трёхгранной в круглую форму (патент №000196 Евразийского Патентного Ведомства). Во- вторых, стала выпускаться ещё одна модификация имплантата – разборная, получившая название Gimlet-DM (рис.3). Начиная с 1999 года, выпускается ещё одна, дополнительная версия имплантата с текстурированной поверхностью внутрикостной части. Все эти новшества позволили устранить недостатки имплантатов, выпускавшихся в 1988-1992 гг.

Одноэтапные винтовые имплантаты с переменным сечением внутрикостной частиРисунок 3.: Одноэтапные винтовые имплантаты с переменным сечением внутрикостной части, входящие в систему дентальных имплантатов RADIX.

1 - имплантат Gimlet-I

2 - имплантат Gimlet-DM

3 - имплантат Gimlet-DM с текстурированной поверхностью внутрикостной части

В настоящее время разрабатывается ещё одна модификация разборного имплантата со специальным модулем для соединения с различными мезоструктурами и головками, а также версия имплантата Gimlet-I диаметром 2,0 мм.

Методики применения имплантатов Radix- Gimlet-I и –DM.

Имплантаты могут устанавливаться с применением двух хирургических методик – "открытой" и "бескровной". Первая методика подразумевает отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов после проведения разреза. При второй, “бескровной”, проводится только перфорация слизистой оболочки и надкостницы (рис.4). Препарирование ложа проводится фрезой Линденмана при скорости вращения 1000 – 2500 об/мин на соответствующую длине имплантата глубину с постоянным орошением зоны препарирования. Глубина сформированного ложа перед установкой имплантата проверяется глубиномером. Затем имплантат ввинчивается в костное ложе. Предварительное формирование резьбы ложа с помощью метчика не требуется, т.к. конфигурация резьбы внутрикостной части имплантата работает по принципу самореза. При "открытой" методике операции проводится адаптация краёв раны под головку имплантата. После чего рану зашивают наглухо. При “бескровном” варианте операции, наложение швов не требуется.

Рисунок 4.: Схема “бескровной” установки имплантата серии Radix-Gimlet.

Иссечение слизистой оболочки и надкостницы перфоратором  Препарирование костного ложа фрезой Линдемана  Установленный имплантат

Иссечение слизистой оболочки и надкостницы перфоратором Препарирование костного ложа фрезой Линдемана Установленный имплантат 

1 - Иссечение слизистой оболочки и надкостницы перфоратором.

2 - Препарирование костного ложа фрезой Линдемана.

3 - Установленный имплантат.

При использовании разборных имплантатов необходимо установить в головку имплантата винт-заглушку. Во время протезирования, если того требует клиническая ситуация, в головку имплантата можно установить дополнительную коническую головку длиной 3 или 5 мм.

Имплантаты Gimlet-I могут применяться только для несъёмного протезирования мостовидными зубными протезами. Имплантаты Gimlet-Dm – для несъёмного и условно-съёмного протезирования, а также для фиксации полных съёмных зубных протезов.

Эффективность применения.

В период с 1990 по 1999 гг. было установлено  более 2500 имплантатов Gimlet-I и –DM примерно 650 больным. Во всех случаях применяли имплантаты в соответствии с вышеописанными методиками операций. К протезированию приступали через 2-3 недели после операции. Иногда, после "бескровной" методики установки имплантатов, протезирование начинали через 5-7 дней после операции (рис.5).

Рисунок 5.: Пример клинического применения имплантатов Gimlet-I и оценки результата лечения.

   

   

Пример клинического применения имплантатов  Gimlet-I Пример клинического применения имплантатов  Gimlet-I Пример клинического применения имплантатов  Gimlet-I Пример клинического применения имплантатов  Gimlet-I

Установленные в нижнюю беззубую челюсть 8 имплантатов. Состояние через 5 дней после операции. На нижней челюсти применялась "бескровная" методика. На верхней челюсти для установки как пластиночных так и винтовых имплантатов применяли традиционный оперативный доступ.

Фиксированные на имплантатах металлоакриловые (постоянные) протезы через 2 недели после операции.

Контрольная ортопантомограмма через 1 год после операции. Все имплантаты находятся in-situ.

Контрольная ортопантомограмма через 6 лет после операции. Имплантаты находятся in-situ. Достоверных рентгенологических признаков резорбции и прогрессирующей атрофии кости в области имплантатов не наблюдается.

К сожалению, провести полномасштабный мониторинг всех прооперированных больных и оценить совокупный результат применения этих имплантатов нам не удалось по нескольким причинам. 128 больных сменили место жительства, 87 больных являлись гражданами дальнего и 75 ближнего зарубежья, 15 пациентов  были прооперированы в госпиталях системы Апполо (Индия). Не удалось также полностью восстановить документацию на 178 больных, которые проходили лечение с 1990 по 1995 гг. Поэтому примерные цифры количества больных и установленных имплантатов взяты на основании старых операционных журналов и финансовой документации.

Частично оценить результаты лечения на основании контрольных рентгенограмм и медицинской документации глубиной 5-9 лет удалось у 98 пациентов, которым установили 276 имплантатов. Достоверно проследить результаты лечения на основании документации и осмотров с глубиной наблюдений от 3 до 7 лет удалось только у 69 пациентов, которым было установлено 207 имплантатов.

На основании имеющейся документации, но без клинических осмотров через 5 и более лет, было установлено, что в послеоперационном периоде из 276 установленных имплантатов 23 (8,3%) были удалены. Причины удалений: воспалительные осложнения (3 случая) в области имплантатов, отсутствие адекватной первичной фиксации имплантатов сразу после операции (8 случаев), а также их выкручивание во время ортопедических манипуляций (12 случаев). После протезирования, как правило, вследствие развившегося периимплантита и дезинтеграции имплантатов в сроки от 1 до 5 лет было удалено 9 (3,2%) имплантатов. После 5-ти летнего срока функционирования было удалено ещё 7(2,5%) имплантатов. Из них 5 были удалены вследствие периимплантита и дезинтеграции, а 2 – вследствие перелома в области шейки.

На основании документации и регулярных осмотров 69 пациентов в течение трёх и более лет было установлено, что из 207 имплантатов до протезирования удалили 4 (1,9%) имплантата. 1 имплантат удалили вследствие воспалительного осложнения. Остальные 3 – вследствие подвижности, появившейся через 1-2 недели после операции. После протезирования 15 (7,2%) имплантатов были удалены из-за периимплантита и дезинтеграции, причиной которой явилась перегрузка имплантатов после расцементировки протезов на зубах. Следует отметить, что в основном эту группу составили пациенты, лечение которым проводилось с 1996 по 1999 гг., а также больные, прошедшие лечение в 1990-1995 гг. и обратившиеся для проведения повторного лечения с использованием имплантации.

Таким образом, у 167 больных из установленных 483 имплантатов, успешно функционируют в течение 3-9 лет 425 имплантатов, что составляет 87,9%. Однако некоторые осложнения, например, выкручивание имплантатов и отсутствие первичной их фиксации явились следствием конструкторских недоработок, недостаточным опытом работы и знаний. И во многих случаях этих осложнений можно было бы избежать при грамотном планировании лечения. Поэтому, если учесть, что конструкция имплантатов уже доработана, а накопленный опыт позволил отработать тактику лечения с использованием данного типа имплантатов, – можно с уверенностью определить уровень эффективности имплантатов  серии Gimlet в пределах 95-97%.

Практические рекомендации.

Накопленный опыт работы и обучение на собственных ошибках позволило разработать тактику лечения при использовании одноэтапных винтовых имплантатов малого диаметра, определить преимущества и недостатки имплантатов такой конструкции.

1

Эффективность применения винтовых имплантатов диаметром от 2 до 3 мм прямо пропорциональна их длине. Достичь удовлетворительного уровня эффективности (95% и более) позволяет длина имплантатов от 15 до 18 мм. Использование имплантатов длиной 12-14 мм оправдано только в случаях, когда имплантат является дополнительной опорой в связке с зубами и не несёт основную нагрузку (Рис.6). Имплантаты длиной менее 12 мм малоэффективны.

 

Пример использования имплантатов Gimlet-DM в качестве дополнительной опоры зубных протезовРисунок 6.: Пример использования имплантатов Gimlet-DM в качестве дополнительной опоры зубных протезов. В области 11 зуба установлен имплантат длиной 15 мм. В области 46 и 35 - длиной 12 мм. Ортопантомограмма сделана через полтора года после операции. Зубные протезы были фиксированы на имплантатах через 3 недели после их установки.

2

Эффективность применения данного типа имплантата зависит от типа архитектоники кости. Гомогенная компактная костная ткань по всей высоте альвеолярного отростка (I тип качества или плотности кости по классификациям Lekholm и Zarb, 1985, а также Misch, 1990) – наиболее благоприятный вариант для применения тонких винтовых имплантатов. Такой тип архитектоники характерен для фронтального отдела нижней челюсти, включая зону премоляров. Реже такой тип архитектоники встречается во фронтальном отделе и области премоляров верхней челюсти. При наличии толстого компактного слоя и хорошо развитого губчатого слоя кости, представленного достаточно толстыми, мощными трабекулами (II тип по классификациям Lekholm и Zarb, 1985 и Misch,1990), а также при III типе плотности кости, т.е. при достаточно тонком компактном слое и хорошо развитом губчатом слое, имплантаты серии Gimlet следует включать в протезную конструкцию вместе с зубами. При этом предпочтение следует отдавать бикортикальной установке имплантатов. Можно устанавливать имплантат, как на нижний край челюсти (рис.7), так и между боковыми стенками челюсти, если толщина отростков составляет 5-6 мм. При меньшей плотности кости и недостаточной толщине компактного слоя (менее 2 мм), которые часто встречаются в зоне моляров нижней и верхней челюстей, от применения данного типа имплантатов следует воздержаться.

 Пример бикортикальной установки двух имплантатов Gimlet-DM

 

 

 

 

 

 

 Пример бикортикальной установки двух имплантатов Gimlet-DMРисунок 7.: Пример бикортикальной установки двух имплантатов Gimlet-DM. Оба имплантата были установлены со щёчной стороны от нижнечелюстного канала. Снимок сделан через две недели после операции.

3

К протезированию на имплантатах данного типа целесообразно приступать через 7-14 дней после операции. С таким расчётом, чтобы не позднее, чем через 2-3 недели после операции установить протез и обеспечить шинирование имплантатов. Следует избегать временного шинирования протезами, изготовленными только из пластмассы. Необходима жёсткая конструкция с металлической основой (рис.8). Если используется временный акриловый протез без металлической балки, - необходимо сделать мезоструктуру на имплантатах, как это предусмотрено конструкцией некоторых имплантатов, например MTI. Либо предварительно шинировать имплантаты при помощи внутриротовой сварки. Срок службы временного протеза на непосредственно нагруженных тонких винтовых имплантатах не должен превышать трёх месяцев.

Рисунок 8.: Пример использования имплантатов Radix-Gimlet-DM для временного несъёмного протезирования при полной адентии.

 

   

  

  

  

Контрольная ортопантомограмма больной через 3 года после имплантации Контрольная ортопантомаграмма через 8 лет после имплантации Состояние через 7 дней после имплантации на нижней челюсти Установленные в имплантаты Gimlet-DM головки  Контрольная ортопантомограмма через 3 месяца после имплантации на нижней челюсти Временный протез, распиленный вместе с балкой на несколько частей Состояние после удаления временного протеза Состояние через 5 дней после второго этапа в области четырёх двухэтапных имплантатов Примерка металлического каркаса постоянного протеза на одно- и двухэтапных имплантатах Постоянный металоакриловый комбинированный  протез на нижнюю челюсть Протез фиксирован  на двухэтапных имплантатах при помощи винтов, а на одноэтапных имплантатах с помощью цемента

1 - Контрольная ортопантомограмма больной через 3 года после имплантации.

2 - Контрольная ортопантомаграмма через 8 лет после имплантации. Клинически определялась подвижность зубов и протезов на нижней челюсти. На верхней челюсти подвижности протеза и имплантатов нет.

3 - Состояние через 7 дней после имплантации на нижней челюсти. Было установлено 6 имплантатов Gimlet-Dm и 4 двухэтапных имплантата Radix-IIS непосредственно, сразу после удаления зубов и пластиночного имплантата.

4 - Установленные в имплантаты Gimlet-DM головки. Состояние через 10 дней после операции.

5 - Фиксированный на имплантатах Gimlet-DM временный акриловый протез, армированный цельнолитой балкой. Состояние через 14 дней после операции.

6 - Контрольная ортопантомограмма через 3 месяца после имплантации на нижней челюсти.

7 - Временный протез, распиленный вместе с балкой на несколько частей.

8 - Состояние после удаления временного протеза. Части протеза после его распиливания были выкручены вместе с головками имплантатов.

9 - Состояние через 5 дней после второго этапа в области четырёх двухэтапных имплантатов. В имплантаты Gimlet-DM установлены новые головки.

10 - Примерка металлического каркаса постоянного протеза на одно- и двухэтапных имплантатах.

11 - Постоянный металоакриловый комбинированный протез на нижнюю челюсть.

12 - Протез фиксирован на двухэтапных имплантатах при помощи винтов, а на одноэтапных имплантатах с помощью цемента.

4Неразборные имплантаты Gimlet-I можно применять при толщине слизистой оболочки альвеолярного гребня не более 1-1,5 мм и межокклюзионной высоте в пределах 9-12 мм. При большей толщине слизистой оболочки, при значительном межокклюзионном расстоянии, а также при малой межокклюзионной высоте (в пределах 5-7 мм) необходимо использовать имплантаты Gimlet-DM. При межокклюзионной высоте менее 5 мм следует применять двухэтапные, погружные имплантаты.

5

При одиночных дефектах зубных рядов тонкие винтовые имплантаты можно применять, когда толщина альвеолярных отростков составляет 5-7 мм, а также когда протяжённость дефекта составляет 4-6мм (рис.9). Однако в данной клинической ситуации можно применять имплантаты длиной не менее 15 мм.

Рисунок 9.(А, Б): Пример использования имплантата Radix-Gimlet-DM при одиночном дефекте в области 24 зуба. Основанием для применения этого типа имплантата явилась малая протяжённость дефекта - всего 4,8 мм.

 

Пример использования имплантата Radix-Gimlet-DM при одиночном дефекте в области 24 зуба Пример использования имплантата Radix-Gimlet-DM при одиночном дефекте в области 24 зуба

6При включённых дефектах нескольких зубов эти имплантаты дают практически 100%-ный результат лечения, когда используются в качестве дополнительной опоры зубного протеза. В этой ситуации можно использовать имплантаты длиной от 12 до 18 мм (рис.6).

7При концевых дефектах применять имплантаты данного типа можно только на нижней челюсти (рис.7). На верхней челюсти – не рекомендуется из-за недостаточной плотности кости в этой зоне.

8

При полной адентии тонкие винтовые имплантаты можно применять для любых конструкций зубных протезов, в том числе и для изготовления временных несъёмных протезов с последующим включением в протезную конструкцию при окончательном протезировании. Можно применять эти имплантаты и в сочетании с двухэтапными винтовыми, а также пластиночными имплантатами (рис.10). Предпочтение следует отдавать имплантатам длиной 15-18мм.

Рисунок 10.: Пример использования имплантатов Radix-Gimlet-Dm в сочетании с двухэтапными винтовыми (А), а также в сочетании с двухэтапными винтовыми и пластиночными имплантатами (Б).

 

Пример использования имплантатов Radix-Gimlet-Dm в сочетании с двухэтапными винтовыми имплантатами Пример использования имплантатов Radix-Gimlet-Dm в сочетаниив сочетании с двухэтапными винтовыми и пластиночными имплантатами

Как показал клинический опыт использования имплантатов серии Gimlet, преимуществами этих имплантатов являются: простота и атравматичность хирургической методики, надёжность, возможность применения при узких альвеолярных отростках. Если имплантат, в силу каких либо причин, необходимо удалить, – почти всегда есть условия для реимплантации. При этом, как правило, имеются условия для установки имплантатов большего диаметра на то же место. Недостатками этих имплантатов являются: сильная зависимость результатов от плотности кости, необходимость использования имплантатов значительной длины, что достаточно часто не представляется возможным из-за атрофии костной ткани.

Литература:

Donath K., Nyborg J. // Esame istologico (post-mortem) di una mandibola con sei viti bicorticali // Odontostomatologia & Implantoprotesi - n. 8/91.

Parr G., Steflik D., Sisk A. // Histomorphometric and histologic observation of bone healing around immediate implants in dogs // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 1993. - v.8, – pp. 534-540.

Wohrle P., Schnitman P., DaSilva J., Wang N., Koch G. // Branemark implants placed into immediate function: 5-year results // J. Oral Implantol. - 1992. - v.18, – p. 382.

Froum S., Emitiaz S., Bloom M., Scolnick J., Tarnow D. // The use of transitional implants for immediate fixed temporary proatheses in cases of implant restorations // Pract. Periodontics Restorative Dent. - 1998. - v.10, – pp. 737-752.

Henry P., Rosenberg J. // Single-stage surgery for the rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results // Pract. Periodontics Aesthetic Dent. - 1994. - v.6, – pp. 1-8.

Becker W. // Single Stage Surgery Today. A technique worth considering // The Nobel Biocare Global Forum. - 1997. - No.2, – p. 6.

Zubery Y., Bichacho N., Moses O., Tal H. // Immediate Loading of Modular Transitional Implants: A Histologic and Histomorphometric Study in dogs // Int. J. Periodontics & Restorative Dent. - 1999. - v.19, – pp. 343-351.

Последнее изменение Вторник, 26 Ноябрь 2013 10:11