Динамика биосовместимости внутрикостных имплантатов

Оптимальным вариантом проявления биосовместимости дентальных имплантатов с окружающей костной тканью считается непосредственный контакт между его поверхностью и структурными единицами кости (остеонами компактного и трабекулами губчатого слоёв). Таким образом обеспечивается практически неподвижное по отношению друг к другу сочленение имплантата с окружающей костной тканью. A. Schroeder назвал это состояние функциональным анкилозом [16]. Морфологически, такой анкилоз проявляется в виде физической или физико-химической связи между костным матриксом и поверхностью имплантата, т.е. в виде оссеоинтеграции [7,17]. Считается, что внутрикостный имплантат может успешно функционировать, если не менее 40-50% площади его поверхности имеют оссеоинтегрированный контакт [8, 1, 14, 15].

Формирование оссеоинтегрированного контакта представляет собой длительный и динамичный процесс, в основе которого лежит оппозиционный механизм роста и регенерации костной ткани [8, 4].

К настоящему времени проведено огромное количество исследований по изучению динамики формирования оссеоинтегрированного контакта. Однако остаётся открытым вопрос об оптимальных сроках включения имплантатов в функцию. Традиционные и, ставшие, пожалуй, уже хрестоматийными рекомендации по срокам протезирования после установки имплантатов – 3 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней челюсти, в последнее время вполне справедливо подвергаются сомнению и пересматриваются многими авторами [12, 18, 10, 9].

Учитывая, что вопрос об оптимальных сроках включения имплантатов в функциональную нагрузку представляет не только теоретический, но и практический интерес, нами была проведена серия экспериментов по изучению динамики формирования оссеоинтегрированного контакта для уточнения минимально возможных сроков протезирования на имплантатах.

Материал и методы

Материалом для настоящей работы явились исследования на 10 собаках, которым в нижнюю челюсть было установлено 60 имплантатов из титана марки ВТ-1.00 цилиндрической формы. Во всех случаях имплантацию проводили в соответствии с общепринятыми принципами атравматичного препарирования костного ложа и установки имплантатов.

Было проведено 3 эксперимента.

Эксперимент №1.

Эксперимент по изучению первичного тканевого ответа на введённые имплантаты был проведен на 4-х собаках, которым установили 24 титановых цилиндра диаметром 2,0 мм и длиной 7,0 мм  в боковых отделах нижних челюстей. Каждой собаке устанавливали 6 имплантатов (по 3 с каждой стороны). 2-х собак вывели из эксперимента через 14 дней после операции и 2-х через 30 дней после установки имплантатов. Сразу после выведения собак из эксперимента резицировали нижнюю челюсть и помещали препарат нижней челюсти в 10%-ный раствор нейтрального формалина. Затем вырезали костные блоки, содержащие по одному имплантату. Декальцинацию проводили в 7%-ном растворе азотной и муравьиной кислот. После декальцинации блоки надрезали и извлекали имплантаты. Гистологическому исследованию подвергали стенки ложа имплантатов. Материал заливали парафином. Готовили как поперечные, так и продольные срезы толщиной 6-8 мкм. Препараты окрашивали гематоксилином, эозином и на остеоид.

Эксперимент №2.

Эксперимент по изучению контактного остеогенеза провели на 3-х собаках. Через 3 месяца после удаления жевательных зубов, проводили установку имплантатов цилиндрической формы (винтовые, цилиндрические пористые, и из компактного титана с текстурированной поверхностью) диаметром 3,0 мм и длиной 5,0 мм. Собак выводили из эксперимента через 2 месяца. Резицированные фрагменты нижних челюстей помещали в 10%-ный буферный раствор нейтрального формалина, а затем готовили недекальцинированные препараты (шлифы) кости, содержащие имплантаты, по методике, которая ранее была опубликована [2, 11]. Полученные недекальцинированные срезы толщиной 25-40 мкм окрашивали толуидиновым синим, метиленовым синим и основным -фуксином – светлозелёным.

Дополнительно, для получения объёмно-пространственного представления о характере контакта между пористыми имплантатами и окружающими тканями, проводили исследования с помощью растрового электронного микроскопа при степенях увеличения х50, х250, х500, х1000.

Эксперимент №3.

Эксперимент по изучению формирования оссеоинтегрированного контакта между костной тканью и поверхностью имплантатов провели на 3-х собаках. Через 3 месяца после удаления моляров на нижней челюсти, проводили имплантацию по двухэтапной методике. На первом этапе устанавливали внутрикостные элементы имплантатов (по 3 с каждой стороны). Использовали имплантаты цилиндрической формы, внутрикостные элементы которых диаметром 4,0 мм и длиной 13,0 мм были выполнены как из спечённых сферических гранул титанового порошка (пористые имплантаты), так и из компактного титана с текстурированной механической обработкой поверхностью. После проведения первого этапа имплантации раны зашивали наглухо.

Спустя 2,5-3 месяца, проводили второй этап операции. Перфорировали слизистую оболочку над имплантатами и устанавливали головки имплантатов. Сразу после установки головок, проводили шинирование имплантатов ортодонтической проволокой и непосредственно в полости рта изготавливали акриловые зубные протезы, опирающиеся только на имплантаты. Таким образом, проводили восстановление концевых дефектов зубных рядов нижней челюсти у собак при помощи армированных акриловых зубных протезов. В течение 6-ти месяцев собаки находились на обычном пищевом рационе вивария. Через 6 месяцев после протезирования, собак выводили из эксперимента. Препараты для морфологических исследований готовили по такой же методике, как и во втором эксперименте.

Результаты

В результате проведенных экспериментов были получены следующие данные:

Эксперимент №1.

На 14-й день после имплантации костная ткань, образующая стенку ложа имплантата в 7 из 12 случаев была представлена на уровне компактного и губчатого слоёв кости очень узкой и плотной полоской грубоволокнистой ткани. У остальных 5-ти препаратов аналогичная полоска грубоволокнистой ткани наблюдалась только на уровне губчатого слоя, а на уровне компактного слоя была еле заметна или не выявлялась и стенка ложа была представлена неизменённой костной тканью. На всех препаратах в ограниченных участках стенки ложа отмечались отёк, расширение или полнокровие немногочисленных сосудов, имбибиция эритроцитами, но без воспаления. В пограничной со стенкой ложа зоне единичные трабекулы находились в состоянии субтотального или лакунарного рассасывания с умеренно выраженной пролиферацией остеобластов по их периферии. Местами наблюдался отёк волокнистой ткани межтрабекулярных пространств и полнокровие сосудов. Микроскопическая структура костной ткани в этих зонах была обычного строения.

Рисунок 1.: Продольный срез ложа имплантата. Гистологическая картина на 14-й день после имплантации.

 

А - уровень компактного слоя.

1 - ложе имплантата; 2 - прослойка волокнистой ткани; 3- костная ткань.

Б - уровень губчатого слоя кости.

1 - ложе имплантата; 2 - грубоволокнистая ткань; 3 - лакунарное рассасывание части трабекулы.

На 30-й день во всех случаях на уровне компактного слоя кости стенка ложа была представлена костной тканью обычного строения. Край стенки ложа гладкий. Местами, прослеживалось врастание узкой полоски грубоволокнистой ткани с полнокровными капиллярами в участках, соответствующих канавкам на поверхности имплантатов. На уровне губчатого слоя, стенка ложа представлена тонким слоем рыхлой волокнистой ткани с обилием в её толще полнокровных тонкостенных сосудов. Часть её, непосредственно контактировавшая с имплантатом, имеет вид узкой полоски уплотнённых волокон. В пограничной зоне наблюдается лакунарное рассасывание единичных костных балок с умеренной пролиферацией остеобластов по их периферии.

Рисунок 2.: Состояние костной ткани ложа на 30-й день после имплантации.

  

А - макроскопическая картина. Имплантат со всех сторон окружает незрелая, грубоволокнистая костная ткань, повторяющая рельеф поверхности имплантата.

Б - микроскопическая картина поперечного среза на уровне компактного слоя.

1 - ложе имплантата; 2 - лакуны остеоцитов; 3 - костный матрикс; 4 - гаверсов канал.

Эксперимент №2.

Через два месяца после установки имплантатов, микроскопическое изучение шлифов кости с имплантатами выявило следующую морфологическую картину.

Рисунок 3.: Микроскопическая картина  костной ткани, окружающей имплантаты. Состояние через 2 месяца после имплантации (подробное описание в тексте). Ti- имплантат.

      

Уровень компактного слоя кости, окружающей текстурированный имплантат Уровень компактного слоя кости, окружающей винтовой имплантат Уровень компактного слоя, окружающего пористый имплантат Уровень губчатого слоя кости, окружающего пористый имплантат

А - Уровень компактного слоя кости, окружающей текстурированный имплантат.

Б - Уровень компактного слоя кости, окружающей винтовой имплантат.

В - Уровень компактного слоя, окружающего пористый имплантат.

Г - Уровень губчатого слоя кости, окружающего пористый имплантат.

На уровне компактного слоя пластинчатая кость плотно окружает имплантат и как бы «спаяна» с его поверхностью. Остеоны по линии контакта с имплантатом и в пограничных участках обычного строения. Местами по линии контакта выявляются мелкие узуры в кости, окаймлённые по костному краю полоской гомогенной набухшей соединительной ткани. Такие узуры соответствуют по расположению и структуре фрагменту остеонного канала, оставшегося по месту распила остеонов.

В области губчатого слоя кости, имплантат местами окаймлён относительно широкой полосой набухшей соединительной ткани. В последней, по большей части, отмечается концентрическое расположение волокон, появление остеобластов, набухание, гомогенизация и интенсивное прокрашивание в розовый цвет основного вещества, отмечается формирование остеоноподобных структур. Трабекулы на всём протяжении обычного строения, плотно примыкают к поверхности имплантата.

Морфологическая картина идентична во всех случаях, вне зависимости от типа имплантатов и их поверхности.

С помощью растровой электронной микроскопии, при 500- и 1000-кратном увеличении было установлено, что в местах плотного контакта между поверхностью имплантатов и окружающих структурных единиц кости, который был верифицирован на уровне светового микроскопа, имплантат и окружающую костную ткань в некоторых местах разделяет очень тонкий, толщиной всего 3-5 мкм, слой соединительной ткани.

Рисунок 4.: Объёмно-пространственные фотографии контакта между пористыми имплантатами и окружающей их тканью. Состояние через 2 месяца после имплантации.

  

Объёмно-пространственные фотографии контакта между пористыми имплантатами и окружающей их тканью Объёмно-пространственные фотографии контакта между пористыми имплантатами и окружающей их тканью

А  –  На фотографии поверхности имплантата при 500-кратном увеличении определяется плотный контакт кости с поверхностью имплантата. Однако в участке, обозначенном стрелкой, кость отделена от поверхности имплантата тончайшей прослойкой соединительной ткани.

Б  –  Адаптация костной ткани в глубине пористой части имплантата. 1000-кратное увеличение. Видна инфильтрация исследуемого участка типично костной структурой с прилеганием к сферическим структурам имплантата.

Эксперимент №3.

После шестимесячного периода функционирования имплантатов в качестве опор мостовидных протезов визуальный осмотр показал, что у двух собак целостность протезов не нарушена, подвижности имплантатов и фиксированных на них протезов не наблюдалось. У одной собаки, с левой стороны имелся перелом протеза (как пластмассовой, так и металлической его частей). При этом, на одном имплантате, в результате перелома протеза, образовалась консоль. Наблюдалась небольшая подвижность этого имплантата. С правой стороны нижней челюсти этой собаки целостность протеза не была нарушена.

Микроскопическое исследование шлифов кости в данном эксперименте выявило следующую морфологическую картину.

Рисунок 5.: Фотграфии препаратов имплантатов, функционировавших в течение шести месяцев.

 

     

 

Макропрепарат, содержащий цилиндрический имплантат из компактного титана Макропрепарат, содержащий пористый цилиндрический имплантат Шлиф костной ткани вместе с пористым имплантатом Микроскопическая картина пористого участка имплантата

А  –  Макропрепарат, содержащий цилиндрический имплантат из компактного титана.

Б  –  Макропрепарат, содержащий пористый цилиндрический имплантат.

В  –  Шлиф костной ткани вместе с пористым имплантатом.

Г  –  Микроскопическая картина пористого участка имплантата. Между сферическими гранулами имплантата (Ti) видна сформированная пластинчатая костная ткань.

На уровне компактного слоя кости имплантат окружён зрелой пластинчатой костной тканью. Кость почти на всём протяжении плотно прилежит к поверхности имплантатов и как бы спаяна с ним. Местами по линии контакта имплантата с костью имеются короткие щелевидные пространства или мелкие узуры, которые располагаются в зоне распила остеонов по сосудистому каналу остеона. В местах контакта компактного слоя с пористыми участками имплантата (в случаях, когда шлифы содержали спечённые из сферических гранул титана имплантаты), костная ткань плотно прилежит к граням сферических структур, по большей части заполняет углубления между сферами и патологически не изменена. Местами между костью и гранями сферических структур выявляются фрагменты полос рыхлой волокнистой ткани.

В губчатом слое кости, костные балки плотно прилежат к поверхности имплантатов, и костная ткань повторяет рельеф поверхности имплантатов. В участках межтрабекулярных пространств, поверхность имплантата окружена узкой полоской рыхлой волокнистой ткани и непосредственного контакта с костными структурами не имеет. В некоторых шлифах нижняя часть имплантата полностью расположена в костномозговых полостях и не имеет контакта с костной тканью. В таких участках имплантат со всех сторон окружён узким слоем плотной соединительной ткани, тесно прилежащей к имплантату.

Местами на границе контакта костной ткани компактного и губчатого слоёв с поверхностью имплантатов имеется очень узкий, прерывистый тяж плотной соединительной ткани.

Отверстия и поры имплантатов выполнены тканью слоистого строения. А именно: за слоем пластинчатой кости, прилежащей к граням отверстий или пор, следует остеогенная клеточно-волокнистая ткань в виде довольно широкой полосы, а следующая за ней более широкая полоса рыхлой волокнистой ткани имеет в своей толще сформированные, относительно толстые сосуды (сосудистые каналы).

Костная и соединительная ткань в зонах контакта с имплантатами имеет обычное строение, без патологических изменений.

Микроскопическое исследование шлифа, содержавшего имплантат, на который опиралась сломанная, консольная часть протеза показало следующее: на протяжении почти всей поверхности имплантат окружает рыхлая волокнистая ткань, формирующая толстую соединительно-тканную капсулу имплантата. В смежной с капсулой области большая часть трабекул находится в стадии субтотального рассасывания, без пролиферации остеобластов. Наблюдается отёк межбалочной волокнистой ткани. Местами наблюдается замещение волокнистой тканью костных балок с расширением межбалочных пространств.

Шлиф костной ткани с пористым имплантатом

Рисунок 6.: Шлиф костной ткани с пористым имплантатом, на который опиралась сломанная консольная часть протеза. Имплантат окружает мягко-тканная капсула.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обсуждение

Если сопоставить результаты проведенных экспериментов с современными представлениями о регенерации костной ткани, то можно заметить, что процесс репаративной и физиологической регенерации кости в области установленных имплантатов аналогичен как по своему механизму, так и по срокам генетически запрограммированному остеогенезу [4, 11]. Так, наличие грубоволокнистой ткани, субтотальная и лакунарная резорбция трабекул с пролиферацией остеобластов на 14-й день после имплантации соответствуют фазе первичного остеогенеза в межтрабекулярных пространствах и начальной фазе вторичного остеогенеза собственно костной ткани. Морфологическая картина на 30-й день соответствует завершению первичного остеогенеза и вступлению в завершающую стадию вторичного остеогенеза. В принципе, наблюдавшаяся на 30-й день морфологическая картина может быть интерпретирована как завершающая стадия репаративной регенерации костной ткани, окружавшей имплантаты.

Морфологическая картина через 2 месяца после установки имплантатов соответствует полному завершению репаративной регенерации в губчатом слое кости. Так, соединительная ткань, представленная остеобластами и концентрически расположенными волокнами, может быть верифицирована как грубоволокнистая костная ткань, т.е. костная ткань не адаптированная к вектору функциональной нагрузки [5].

На этой фазе регенерации можно и даже необходимо включать имплантаты в функцию. Для этого есть основания:

Во-первых, через 2 месяца после установки имплантатов, сила их интеграции с костью выше, чем уровень сил физиологических жевательных нагрузок, развиваемых жевательной мускулатурой при жевании [3].

Во-вторых, процесс замещения грубоволокнистой пластиночной костной тканью, т.е. структурная перестройка или функциональная регенерация – это энергоёмкий процесс, и необходимо обеспечить адекватное кровообращение, что может быть достигнуто только при возобновлении функции [6].

В-третьих, структурная перестройка не может начинаться, если костная ткань не получает адекватного сигнала о векторе функциональной нагрузки [13].

В-четвёртых, если костная ткань лишена адекватной нагрузки, происходит её атрофия и регрессивная трансформация, т.е. образовавшаяся грубоволокнистая костная ткань при отсутствии нагрузки будет атрофироваться и, скорее всего, замещаться фиброзной тканью [19].

Таким образом, включение имплантатов в функцию должно происходить именно в то время, когда завершился процесс репаративной регенерации.

Грубоволокнистая костная ткань, после приложения функциональной нагрузки на имплантаты, примерно через 6 месяцев практически полностью замещается зрелой, адаптированной к функциональной нагрузке, пластинчатой костной тканью. О чём свидетельствует морфологическая картина исследованных шлифов.

В какой-то мере неожиданными являются результаты микроскопических исследований компактного слоя кости. Так, следует заметить, что практически отсутствовали сколько-нибудь заметные признаки резорбции остеонов компактного слоя в первые 30 дней после имплантации.

Наличие в нескольких случаях очень тонкого слоя волокнистой ткани на 14-й день после операции можно считать результатом организации кровяных сгустков после кровоизлияния в зону между имплантатами и костной стенкой ложа. Отсутствие этого слоя слоя в области некоторых имплантатов, по всей видимости, можно объяснить отсутствием такого кровоизлияния, как результат очень плотного прилегания имплантата к костной стенке ложа. Наличие коротких, щелевидных пространств и узур, располагающихся в зоне распила некоторых остеонов, наблюдавшееся через 2 месяца после имплантации может быть интерпретировано как вторичный остеогенез остеонов, повреждённых во время препарирования ложа. Наличие аналогичных пространств и узур после 6-ти месяцев функциональной нагрузки может быть интерпретировано как резорбция частей остеонов в процессе структурной перестройки кости.

Отсутствие резорбции и достоверных признаков вторичного остеогенеза на уровне компактного слоя кости при сохранении неизменённой структуры остеонов и жизнеспособных остеоцитов наводит на мысль о том, что при соблюдении правил атравматичного препарирования кости и незначительной области травмы (например, диаметр имплантатов, использованных в первом эксперименте, составлял всего 2,0 мм), значительная часть остеонов сохраняет своё строение и жизнеспособность. Неповреждённые остеоны в зоне такой минимальной травмы почти не реагирует на установку имплантатов. Возможно, это «ключ» к биологическому и морфологическому обоснованию успешного применения некоторых типов имплантатов, рассчитанных на непосредственную функциональную нагрузку. Во всяком случае, непосредственная функциональная нагрузка на имплантат может считаться вполне обоснованной с морфологической точки зрения если архитектонический тип челюстной кости представлен преимущественно гомогенным компактным слоем.

Примечательно, что оссеоинтеграция наступала только в местах, где имелся первоначальный контакт со структурными единицами костной ткани. В зоне костно-мозговых пространств формирование оссеоинтегрированного контакта не происходило. Из этого следует закономерность - чем больше структурных единиц кости приходится на единицу объёма, тем выше вероятность формирования достаточных по площади оссеоинтегрированных контактов. Это означает, что наличие остеопороза существенно снижет шансы на достижение полноценной по площади оссеоинтеграции.

Интересным является также тот факт, что в некоторых местах после шестимесячного функционирования имплантатов, определялись узкие тяжи плотной соединительной ткани между поверхностью имплантатов и неизменённой костной тканью. Эту морфологическую картину можно интерпретировать как фибро-оссеоинтеграцию [19]. Однако неясно, является ли данная картина результатом дистантного остеогенеза, или это переходная стадия структурных единиц в процессе физиологической регенерации кости. В любом случае можно сделать вывод об одновременном сосуществовании двух морфологических вариантов контакта поверхности имплантата с костью – оссеоинтегрированного и фибро-оссеоинтегрированного. Принципиальное значение для результатов имплантации при этом имеет лишь их количественное соотношение.

Морфологическая картина на шлифе, содержавшем имплантат на который опирался сломанный, с консолью протез, ещё раз подтвердила то, что в условиях неадекватной нагрузки на имплантаты происходит срыв физиологической регенерации и жизнедеятельности окружающей кости, что в свою очередь приводит к дезинтеграции имплантата.

Заключение

На основании результатов проведенных экспериментов можно сделать следующее заключение:

     Определение сроков протезирования на имплантатах должно быть дифференцированным, и исходить из типа архитектоники кости в зоне имплантации.

     Если в области установленного имплантата костная ткань челюсти представлена гомогенным компактным слоем, к протезированию можно приступать непосредственно после операции или спустя 2-3 недели после имплантации.

     В случаях, когда внутрикостная часть имплантата находится преимущественно в губчатом слое кости, оптимальным является протезирование через 2 месяца после имплантации.

Литература:

1.  Вортингтон Ф., Ланг Б., Лавелле В. // Остеоинтеграция в стоматологии. // – Берлин. – Квинтессенция. – 1994. –С. 20-23.

2.  Дудко А.С., Зубов Ю.Н. // Методика изготовления недекальцинированных шлифов кость/имплантат. // Актуальные вопросы стоматологической имплантации. – Минск. – 1996. – С. 29-30.

3.  Дудко А.С., Параскевич В.Л., Максименко Л.Л. // Влияние структуры поверхности цилиндрических зубных имплантатов на прочность их интеграции в костной ткани. // Здравоохранение Белоруссии. – 1992. – №10. –С. 19-21.

4.  Параскевич В.Л. // Биология кости // Современная стоматология. – 1999. – №2. – С.3-9.

5.  Ревелл П.А. // Патология кости. – Москва. – "Медицина". – 1993. –С. 250-254.

6.  Хэм А., Кормак Д. // Гистология. Том 3. – Москва. – "Мир". – 1983. – С. 19-131.

7.  Branemark P.-I.,Zarb G.,Albrektsson T. // Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. – Chicago. – Quintessence Publ.Co.. – 1985. – P. 129-140.

8.  Friedman R. Et all. // Current concepts in orthopaedic biomaterials and implant fixation // J. Bone Joint Surg.. – 1993. – V. 75-A. – P. 1086-1109.

9.  Fritz M. et all. // Analysis of consecutively placed loaded root-form and plate-form implants in adult Macaca mulatta monkeys // J. Periodontol. – 1996. – V. 67. – P.1322-1328.

10.  Fritz M. et al. // Evaluation of consecutively placed unloaded root-form and plate-form implants in adult Macaca mulatta monkeys // J. Periodontol. – 1994. – V.65. – P. 788-795.

11.  Lynch S., Genco R., Marx R. // Tissue Engineering. – Chicago. – Quintessence Publ. Co. Inc.. – 1999. – P.17-44.

12.  Ohtsu A., Kusakari H., Maeda T., Takano Y. A // Histological Investigation on Tissue Responses to Titanium Implants in Cortical Bone of the Rat Femur // J. Periodontol. – 1997. – V.68. – N3. – P. 270-282.

13.  Pazzaglia U., Andrini L., Di Nucci A. // The effects of mechanical forces on bones and joints // J. Bone Joint Surg. – 1997. – V. 79-b. – N6. – P. 1024-1030.

14.  Piattelli A. et all. // Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-sharped implants in man: A clinical and histological report of two cases // J.Periodontol. – 1997. – V. 68. – P. 591-597.

15.  Rohrer M., Sobczak R., Prasad H., Morris H. // Postmortem Histologic Evaluation of Mandibular Titanium and Maxillary Hydroxyapatite-Coated Implants from 1 Patient // J/ Oral Maxillofac. Implants. – 1999. – V.14. – N4. – P. 579-586.

16.  Schroeder A. et all. // Uber die Anlagerung von Osteozement an einen belasteten Implantatkorper // Schweiz. Mschr. Zahnheilk.. – 1978. – V.88. – P. 1051-1065.

17.  Schroeder A., Sutter F., Krekeler G. // Orale Implantologie. – Stuttgart. – Thieme Verlag. – 1988 – P. 21-49.

18.  Steflik D. Et all. // Osteoblast activity at the dental implant-bone interface // J. Periodontol. – 1994. – V. 65. – P. 404-412.

19.  Weiss Ch. // Short- and Long-term Bone Maintanance Surrounding Fibro-osteal and Osteal Integrated Dental Implants // J. Oral Implantol. – 1990. – V. XVI. – N1. – P. 12-19.

Последнее изменение Вторник, 26 Ноябрь 2013 10:16